公立医院:从管理伦理到社会责任*

李 斌，任荣明

(1 上海交通大学安泰经济与管理学院，上海 200052，libin@sima.edu.sg;2 新加坡国际管理学院，新加坡 151106)

公立医院是国家基本医疗服务的主要提供者，要完成政府所赋予的“救死扶伤”使命;同时，它也是社会的一个重要成员，也要实现对社会的承诺和义务。医院管理者在作重大决策时，亦须坚守管理道德和医学伦理。事实上，管理道德和社会责任都属于价值判断范畴，涉及自律和他律。目前，在研究方面，医学伦理、管理伦理与社会责任基本上自成体系。医学伦理相对清晰，医德医风已列入考评，社会责任则尚在起步阶段。笔者从伦理、道德和责任的基本概念出发，以管理伦理为桥梁，过渡到公立医院的社会责任，最后从利益相关者视角重新审视公立医院的社会责任。

1 公立医院管理伦理

1.1 伦理与道德

伦理(Ethic)与道德(Moral)两个概念的中文语意很接近，经常连用。但细究，伦理偏于客观的规范，解决“是什么”问题;而道德偏于个人规范和品德，解决“应该是什么”问题。按照王海明的观点，伦理是具有社会效用的行为之事实如何的规律及其应该如何的规范。同时，他也认为:伦理学是关于优良道德的科学。[1]可见，伦理与道德密不可分。笔者认为，伦理是相对外在的社会人际关系的行为准则，道德是相对内在的个人品格和良知，两者最后都归结为人类行为规范。在应用伦理学层面，如科技伦理、医学伦理和管理伦理，伦理和道德通常不刻意区分。

1.2 科技伦理与医学伦理

科学研究是人类对客观世界自然规律的探索。伦理道德是人们的行为规范和准则。虽然知识体系不同，但是最后两者统一于对真善美的追求之中，落脚在对社会发展的推动上。世界科学知识与技术伦理委员会呼吁:“所有科学工作者应坚守较高的道德准则，并应根据国际人权文书所规定的有关准则为科学工作者制定道德规范。科学工作者的社会责任要求他们保持高标准的科学诚信和质量控制，与公众交流并分享自己的知识，并教育年轻一代”。[2]

医学伦理是科技伦理的一个分支，是因医疗行为产生人际关系时所需遵守的价值与道德。医学伦理的普遍准则包括:诚实、自主、有益、无害、忠诚、保密和公正。[3]医生面对的是“有病”的“人”，必须尊重客观的科学规律，同时也要体现人文关怀精神。

1.3 职业道德与医德

专业(职业)人士是指在本职工作上拥有自主性、能通过独立的知识判断与行业道德标准来完成专业性的任务，同时也获得报酬。[4]社会赋予专业人士执业资格、崇高地位和特权，也对其道德操守期许更高。医生是最典型的专业人士，更应坚持职业精神，遵守自己制定、社会认可的行为规范和道德承诺。[5]医务工作者在行医或研究时，按照医学伦理原则要求，要遵守准入制度、清楚医学研究与临床治疗的区别，必须让患方知情，[6]同时，依据职业道德，诚实对待患者、不诱导需求。[7]

1.4 管理伦理与医院管理伦理

管理伦理亦称商业伦理。按照劳拉·纳什(Laura Nash)的定义，商业伦理是“研究如何将个人道德规范运用到商业企业的行为和目标之中。它不是单一的道德标准，而是研究企业如何影响代表企业的个人针对特定问题的立场”。[8]企业为社会创造价值，也消耗社会资源，其决策要受到社会认可的伦理约束。从医院角度看，医院管理伦理可定义为如何将个人道德规范运用到医院的行为和目标之中，但操作上更为复杂。因此，医院需要建立管理伦理或医德医风建设委员会，[9]利用道德准则调节医院管理人员的行为，以德治院。[10]

2 管理伦理与社会责任

2.1 管理伦理视角中的社会责任

企业领导者在决策时，以谁的利益为出发点，会反映出企业的管理伦理，最终也体现其对社会责任的态度。博诺(Buono)等人对决策者的社会责任作了四种伦理解释(见图1)。

图1 管理伦理视角下的四种企业社会责任

生产主义者认为，企业的社会责任就是股东利润最大化，无需顾虑其他。自由市场体制是企业道德行为的最好保证。该观点属于古典经济学派，不符合社会的期待。慈善主义者也将股东的利益放在首位，但愿意承担道德义务，包括关心弱势群体。该种人的典型是比尔·盖茨。进步主义和伦理理想主义者以利益相关者为导向，前者讲究文明的自利，也承认企业对因其发展而受影响者的利益;后者将利益相关者放在道德高度，更有人文主义色彩，认为只有保护了员工、社区等所有利益相关者的利益，才是实现社会责任。

很明显，公立医院只能是伦理理想主义者。因为医院的起源就有强烈的慈善动机而非获利，而医院也离不开各个利益相关者的支持:出资人投入、患者付费、医生救治以及管理和其他员工共同努力。

2.2 管理伦理向社会责任的演进

管理伦理的核心是让企业或医院行为人在对内或对外工作中做出具有道德价值、符合伦理的行为，也就是有利。[11]而社会责任理论的宗旨也是强调组织不能够只关注股东或出资人的利益，也应承担社会各方面利益相关者的责任，为社会发展做贡献。由于现代医疗保健制度的复杂性，作为社会主体之一的医疗机构有着多种行为动机，其运行面临众多伦理难题，同时也无法回避对社会的责任。责任，意味着道德义务，是对医院行为准则的进一步强调。管理伦理研究向社会责任研究演进并互有交叉实属必然，它们都关心:医院为了什么目的而存在，决策时该做和不该做什么。

3 公立医院社会责任

3.1 责任与社会责任

“责任”就是分内应做的事。康德学派用行为的义务和责任界定伦理，将行为分为不容讨价还价的“完全责任”如不能杀人，以及可有限承担的“不完全责任”如助人。从伦理学角度看，医疗行为趋向“完全责任”，医生在任何情况下遇见任何病患均应该施救，甚至是战场上的敌方伤兵或逃犯。

社会责任是对社会的一种道德义务和承诺。从个人角度看，科学家的社会责任是:自觉遵守人类社会和生态的基本伦理，珍惜与尊重自然和生命，尊重人的价值和尊严，同时为构建和发展适应时代特征的科学伦理作出贡献。[12]医生作为一种社会职业，则要坚持救死扶伤的人道主义，深入研究提高人类健康水平的方法，满足社会公众不断提高的保健期望。从医院角度看，医疗机构的性质决定其同样应该承担相应的社会责任，但其包括更具体、更广泛的内容。借鉴卡罗尔(Carroll)的企业社会责任观点，[13]本文对公立医院社会责任的定义是:公立医院在可持续发展过程中，对其利益相关者所应承担的经济、法律、道德和自愿性慈善责任。

3.2 经济、法律、道德和慈善责任

3.2.1 经济责任原指创造利润。

公立医院由国家、地方政府或所属组织出资举办、强调社会效益，是旨在治病防病、保障人民健康的公益性医疗机构。但公立医院要通过收费来维持正常运作，这本身却是经济行为。既然不以营利为目的，其经济责任更多体现在:通过有效的经营与管理，为公众提供技术先进、价格合理的医疗产品;同时，提供人文关怀。医院要强调投入产出率，对出资人如政府负责。

3.2.2 法律责任是指正确与错误的社会标准。

公立医院必须遵守国家法律和临床规程，必须完成国家或各级政府所赋予的各项任务，包括为实习医生安排后续教育、深入进行临床技术研究、参与公共卫生工作和灾难抢救等。医院医生也必须履行《中华人民共和国执业医师法》中所要求的义务。

3.2.3 伦理责任是指有义务做正确、正义和公平的事情，避免伤害。

患者与医院和医生之间的信息是不对称的，前者更依赖后者的建议。维护患者权益是考验医护人员道德的重要内容。在临床上，“伤害”无法完全避免，但要追究因“道德瑕疵”造成的伤害责任。

3.2.4 慈善责任是指做一个好的组织公民，对社区投入资源，提高其生活质量。

主要依靠本地区或社区患者求医付费的公立医院，对社区具有不可推卸的责任。除解决本社区居民的病痛问题外，保健知识宣传与健康咨询、公共卫生教育、公益活动赞助、为贫困患者义诊义治、对落后地区或基层医院提供支援和培训，都属于社会责任。

3.3 利益相关者视角下的公立医院社会责任

正如前文多次提到，利益相关者是社会责任的承受方，也是医院实现社会责任的主力。笔者采用美国学者弗里曼(Freeman，R.Edward)对利益相关者的定义:“能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体”。[14]医院利益相关者与企业不完全相同。[15]政府代表资本方，应只办不管，以超脱的出资人身份要求自己的利益最大化;患者为医院带来直接效益，有理由得到最好的医疗照顾;院长代表管理才能资本，受政府委托，对医院经营绩效负责，也得到相应的利益;医生代表知识智慧资本，是医院的直接创收者，不但要突出其对医院重大事务的参与权，更要考虑其应得的社会地位和经济收入。

伦理、道德和责任最后都会作用到相关人身上，即对人负责。可以说，利益相关者的行为影响到管理伦理的执行和社会责任的实现;反之，管理伦理与社会责任最终也会促进利益相关者的利益。通过利益相关者分析与管理，能够勾画出医院各群体的关系并理性处理这些关系，以达到“共赢”，最终完全实现社会责任。

4 结论

公立医院医学伦理、管理伦理与社会责任概念不同，但出发点和落脚点一致，就是通过行为规范，让利益相关者满意。简言之，道德偏于个人操守，伦理是社会对员工的行为规范，社会责任则是医院本身对社会应该承担的责任、义务和贡献。规范需要人遵守、责任需要人履行，利益相关者的作用不可忽视。研究公立医院，不能将医院伦理建设、社会责任、治理结构及医院管理脱节，但必须澄清各自的内涵、外延和作用，利用严谨的假设、模型和实证方法深入探讨，得出全面性、指导性的结论。

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