三种手术入路治疗复杂胫骨平台骨折临床研究

周连军 刘 艳

湖北省荆门市掇刀人民医院骨外科，湖北荆门 448124

胫骨平台骨折是一种严重的关节内骨折，多为严重暴力所致，对膝关节功能多有明显的影响，按Schatzker分型Ⅴ及Ⅵ型骨折称为复杂胫骨平台骨折，具有创伤重、多合并软组织损伤、膝关节功能影响严重等特点，其治疗一直是创伤骨科的难题。手术入路的选择关乎术后疗效，目前常用的三种手术入路分别为前外侧、前正中和双侧入路，三种方法各自的适应证范围、优缺点及疗效已成为目前关注的焦点之一，本文就近年来我院治疗的复杂性胫骨平台骨折的三种手术入路进行回顾性分析，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年1月～2010年1月我院收治的复杂胫骨平台骨折患者123例，其中，男66例，女57例；年龄18～59岁，平均（32.0 ±7.6）岁；根据X线片及CT检查结果按 Schatzker分型，Ⅴ型75例，Ⅵ型48例；高速车祸伤66例，高处坠落伤24例，其他33例。不伴有关节内韧带、半月板、血管神经损伤，受伤至手术间隔时间为 5～10 d，患者资料入选后按手术入路分为前正中入路组、双侧入路组及前外侧入路组，各组间性别（χ2=0.84，P=0.471）、年龄（F=1.24，P=0.295）、骨折至手术间隔时间（F=0.92，P=0.315）及骨折分型（χ2=1.16，P=0.493）比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

开放性骨折合并神经、血管损伤的或伴有骨筋膜室综合征形成的患者采用急诊手术，其余患者均采用消肿及对症治疗，根据患者的身体状况及软组织条件尽早手术。依据患者骨折Schatzker分型及软组织损伤情况，确定手术入路及固定方式，主要采用膝前正中切口内固定、双切口入路内固定及膝前外侧切口内固定等手段，手术均在硬膜外麻醉下进行。

表1 各组基本资料比较

1.2.1 膝前正中切口内固定 取膝前正中单直切口或Y形切口，骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节，将髌韧带止点连同胫骨结节骨块一起凿下，将其向上翻开，半月板下横行切开。胫骨内外侧髁关节面受骨折移位情况完全显露，以巾钳、克氏针临时固定后安置重建钢板螺钉辅助固定，直视下撬拨关节面复位，植入自体髂骨或异体骨至关节面平整，不稳定侧置L形或高尔夫解剖钢板固定，透视确认关节面平整后，负压引流。

1.2.2 双切口内固定 内侧损伤严重者，取后内侧切口加外侧小切口，外侧损伤严重者，取前外侧入路加内侧小切口。外侧将胫骨前肌前侧的止点锐性剥离，内侧剥离部分鹅足附着部。骨折髁部切开骨膜并剥离，显露整个胫骨髁。切开关节囊后先检查半月板，如暴露不清可将半月板向上翻起，检查关节面塌陷及韧带损伤情况，上抬塌陷骨块及软骨面整块，自体髂骨块移植填充，直视下用骨刀或剥离器撬拨复位关节面，以克氏针临时固定，透视复位满意后，内、外侧依次放置T形、L形或高尔夫解剖板钢板固定，双侧负压引流。

1.2.3 膝前外侧切口内固定 胫前外侧斜切口长约10～15 cm，切开胫前肌群于胫骨的附着点，并向外侧剥离显露胫骨外侧平台，切开冠状韧带后直视下显露胫骨外侧平台关节面，探查并修复交叉韧带、半月板。C臂X线机透视下牵引、顶压、撬拨复位达到关节面平整，关节塌陷严重可取自体髂骨植骨，胫骨外侧髁安置L形、高尔夫钢板或锁定钢板内固定。

1.2.4 术后处理 术后切口均放置负压引流48～72 h，使用广谱抗生素7～10 d，以石膏托外固定，术后24 h疼痛缓解后即开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的被动活动，3～12 d后手术中骨折复位满意且骨性结构固定可靠者即可在下肢CPM机的辅助下行膝、踝关节屈伸功能锻炼，拆除石膏后扶拐不负重锻炼，9～12周后逐渐完全负重行走。每4周门诊摄X线片复查一次，并指导患者进行正确的功能锻炼。

1.3 观察指标

观察各组患者手术时间、术中出血量、术后引流量以及手术部位感染率，对患者进行随访，采用HSS标准评价术后12个月膝关节功能[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件分析数据。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中及术后情况

三组手术时间无差异（P＞0.05），双侧入路组术中出血量高于前正中入路组及前外侧入路组 （P=0.014、0.012），前外侧入路术后引流量高于双侧入路组及前正中入路组 （P=0.023、0.008）。 见表2。

表2 三组手术情况比较（±s）

表2 三组手术情况比较（±s）

组别 手术时间（h） 术中出血量（mL） 引流量（mL）前正中入路组双侧入路组前外侧入路组F值P值1.9 ±0.3 1.9 ±0.4 1.8 ±0.4 38.24 0.067 270.9 ±74.2 312.0 ±43.1 253.7 ±65.9 19.62 0.014 117.6 ±42.8 132.2 ±25.2 139.7 ±32.1 102.57 0.000

2.2 三组患者术后并发症及关节功能恢复情况

前正中入路组手术部位感染发生率高于双侧入路组及前外侧入路组 （χ2=15.90，P=0.002；χ2=4.26，P=0.016），术后随访12个月，三组间膝关节功能优良率均大于70%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

胫骨平台骨折是常见的骨科创伤，复杂性的胫骨平台骨折多需要手术治疗[2-3]，胫骨平台骨折的类型较为复杂，因此在手术中对于术野暴露的要求相对较高。手术切口入路选择既要较好地暴露又要避免影响皮肤血运至皮肤坏死及继发性感染等并发症，前正中入路、双侧切口入路及前外侧入路均为常用的胫骨平台手术入路。前正中入路可以同时显露双侧平台，有利于显露术野，也便于后期行关节置换，对于内踝部位的骨折，具有前外侧切口不可比拟的优势，能够改善膝关节双侧切口出现的预定切开线与辅助切口线之间距离过短、皮片坏死等缺点[4]。Brunner等[5]回顾性分析了5例双踝骨折正中入路的手术病例，总体效果比较满意。但该手术入路往往需要对周围软组织进行很大程度的剥离，破坏骨折块的血供，增加了术后伤口发生并发症及深部感染的可能性[6-7]。本研究采用前正中入路手术治疗的感染率显著高于其他两组，达到13.3%，与既往的研究结果相似[8]。双切口入路的优势在于间接复位困难的情况下可以获得内、外侧平台更加准确的复位，而且对胫骨近端前内侧覆盖的软组织影响较小。Barei等[9]研究表明，双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折，有超过95%的患者冠状面的复位非常满意，避免了膝内翻畸形，但易发生皮片坏死。前外侧切口具有手术切口简单、节约手术时等优点，但无法显露和复位对侧髁部骨折断端，后期负重活动时内侧髁部骨折极易塌陷，内固定失效高，易并发严重骨关节炎。

表3 三组术后并发症及恢复情况

在本研究三组资料中分析发现，三组手术时间无显著差异，双侧入路组术中出血量高于前正中入路组及前外侧入路组，前外侧入路术后引流量高于双侧入路组及前正中入路组。但是三组均能获得满意的疗效，在术后随访期间膝关节的功能恢复无差异。对复杂胫骨平台骨折手术入路的选择一直存在争议，但目前比较多的研究认为应根据其骨折特点选用相应的手术入路。膝正中入路适用于需要探查膝关节半月板损伤、无明显开放伤、血运良好的复杂平台骨折，尤其适用于合并后髁骨折及膝关节摧毁性损伤需进行二期关节重建及关节置换的损伤；前外侧入路仅适用于内侧髁无明显移位且内侧关节面无塌陷、仅外侧平台塌陷或不塌陷的复杂胫骨平台骨折；双切口入路适用于双踝的复杂胫骨平台骨折，亦可适度探查膝关节内、外侧半月板、内外侧剐韧带。三种手术入路各有其优缺点及适应证，因此应根据骨折的类型、软组织暴露的程度进行适当的选择，降低手术并发症的发生，促进关节功能恢复。

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