连续气道正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停患者血流动力学的影响

王合金 阳书坤 孙艳芬 徐福琴

深圳市龙岗区人民医院，广东深圳 518172

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 （Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种具有多种潜在并发症，以睡眠时严重打鼾、阵发性吸气后呼吸暂停为特征，并能导致血管内皮损害，与心脑血管疾病发病率与病死率密切相关的疾病。早期的研究表明OSAS患者大多存在血管内皮的损害和血流动力学的异常[1]。本研究采用胸电阻抗无创血流监测系统监测OSAS患者血流动力学，并且评价连续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）对这部分患者治疗后血流动力学变化的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年10月～2011年1月在我院门诊就诊，经多导睡眠仪进行睡眠监测（PSG）确诊的65例OSAS男性患者。OSAHS诊断依据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组诊断标准[2]。同期选择体检科体检PSG监测呼吸紊乱指数（Apnea hyponea index，AHI）＜5，年龄、体重指数相匹配的 35例男性患者为对照组。两组年龄、体重指数差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有研究对象均排除糖尿病、高血压、冠心病、脑血管和周围血管疾病，且6个月内无创伤、手术史。全部研究对象均取得知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 睡眠监测 采用美国伟康公司生产的Polywin多导睡眠监测仪，进行脑电图、眼电图、口鼻气流、胸腹运动、心电图和指端脉氧血氧饱和度监测。监测前12 h嘱受试者禁用镇静药物及酒、咖啡、浓茶等兴奋性饮料。监测时间为晚10:00 至次晨7:00。监测数据经系统自动分析后人工复核修正。

1.2.2 血流动力学监测 采用ANALOGIC（美国）无创血流动力学监测系统监测患者平均动脉压（MAP），心脏指数（CI），心搏指数（SI），系统血管阻力（SVR），系统血管阻力指数（SVRI），左室射血时间（LVET）的变化情况。

1.2.3 CPAP治疗 对OSAS患者进行整夜PSG监测下手动CPAP压力滴定，CPAP起始压力为4 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），逐步增加压力使在不同睡眠时期和体位时所有呼吸暂停或低通气消失、动脉血氧饱和度（SaO2）达到90%以上及鼾声消失，此时CPAP的压力为该患者治疗的最佳压力。持续给予CPAP治疗，分别在治疗后6、9个月后再次对患者进行无创血流动力学监测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0 统计软件进行分析，所有计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LDS-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

两组年龄和体重指数（BMI）比较差异无统计学意义（P＞0.05）；OSAS 组 AHI高于对照组（P ＜ 0.01）；最低血氧饱和度（LSaO2）及为平均血氧饱和度（MSaO2）均低于对照组（均P＜0.01）。 见表1。

表1 OSAS组和对照组基本资料比较（±s）

表1 OSAS组和对照组基本资料比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01

组别例数年龄（岁） BMI AHI LSaO2（%）MSaO2（%）对照组OSAS组35 65 42.8 ±9.6 43.7 ±10.2 26.9 ±2.8 27.3 ±4.5 3.5 ±1.1 28.9 ±10.6*92.9 ±1.5 72.6 ±12.3*94.9 ±6.6 90.1 ±3.5*

2.2 两组无创血流动力学监测指标比较

与对照组比较，OSAS组患者 CI、SI和左室射血时间（LVET）低于对照组，其平均动脉压（MAP）、SVR 和 SVRI高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。见表2。

2.3 CPAP治疗前后OSAS患者无创血流动力学指标比较

经CPAP治疗后，OSAS患者MAP变化无统计学意义（P＞0.05）；患者治疗9个月后，CI，SI和LVET值较治疗前及治疗6个月后明显增加，SVR和SVRI值下降，差异均有统计学意义 （P＜0.05 或P＜0.01）；患者治疗6个月后，SVR和SVRI值较治疗前下降（P＜0.05），其他各指标无明显变化。见表3。

2.4 OSAS组PSG监测数据与CI、SVRI和LVET相关性分析

患者 CI值与 AHI呈显著负相关（r=-0.536，P＜0.01），与 LSaO2正相关（r=0.601，P ＜ 0.01）；SVRI与 AHI呈正相关（r=0.459，P ＜ 0.01）， 与 LSaO2呈负相关 （r=-0.437，P ＜0.01）；LVET 值与 AHI呈负相关 （r=-0.511，P ＜ 0.01），与LSaO2正相关（r=0.452，P ＜ 0.05）。

3 讨论

OSAS最主要的病理变化是夜间反复低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，最终能导致机体各器官功能的损害[3-4]；特别是导致各种心脑血管疾病并发症[5-6]。早期的研究表明，OSAS患者存在着一定的血流动力学异常，其研究主要侧重于患者血液黏稠度的评估[7-9]。目前临床尚无有关OSAS患者早期全身血流动力学改变和心血管功能评估的研究。研究显示胸电阻抗无创血流监测系统与传统的有创监测血流动力学系统有着很好的相关性和准确性。

本研究表明，OSAS患者与对照组比较，其反映患者心脏泵功能指标（心脏指数和心搏指数）和心肌收缩力指标（左室射血时间）低于对照组，而反映其心脏后负荷的指标（系统血管阻力和系统血管阻力指数）高于对照组。这一结果表明，即使在OSAS患者尚未出现严重心血管的并发症之前，患者已出现血流动力学的异常。其主要表现为心脏射血功能和心肌收缩功能受到一定的程度的抑制或损害。研究还显示，导致患者此种损害的原因在于患者心脏后负荷增加。由于患者主要的病理生理是反复的低氧血症，因此笔者推测，由于OSAS患者夜间反复发生的呼吸暂停、微觉醒及所导致的低氧、高碳酸血症和睡眠结构紊乱造成交感神经兴奋性升高，儿茶酚胺水平升高，血管收缩加强，相反血管舒张功能减弱；导致患者全身小动脉及微小动脉持续收缩，从而导致患者后负荷增加[10]。心脏后负荷持续异常必然导致患者心脏射血功能和心肌收缩功能的异常。本研究结果同时显示患者心脏射血功能和后负荷指标随较对照组异常改变，其检测值尚在正常值范围之内，其可能与患者目前处于病变早期阶段，心脏代偿功能较强有关。

表2 OSAS组和对照组无创血流动力学监测指标比较（±s）

表2 OSAS组和对照组无创血流动力学监测指标比较（±s）

注：与对照组比较，※P ＜ 0.05，▲P ＜ 0.01；1 mm Hg=0.133 kPa

MAP（mm Hg） CI[L/（min·m2）] SI（mL/m2） SVR（Dyns/cm5） SVRI（Dyns m2/cm5） LVET（ms）对照组OSAS组组别例数35 65 90.5 ±15.6 100.1 ±20.5※3.9 ±0.6 3.8 ±0.8※55.4 ±15.9 48.6 ±17.5▲950.9 ±110.7 1 259.3 ±258.8▲1 683.5 ±301.9 1 982.8 ±481.7▲310.3 ±98.9 280.6 ±103.2※

表3 OSAS患者CPAP治疗前后无创血流动力学监测指标比较（±s）

表3 OSAS患者CPAP治疗前后无创血流动力学监测指标比较（±s）

注：与治疗前比较，※P＜0.05，▲P＜0.01；与治疗后6个月比较，#P＜0.05

组别例数MAP（mm Hg） CI[L/（min·m2）] SI（mL/m2） SVR（Dyns/cm5） SVRI（Dyns m2/cm5） LVET（ms）治疗前治疗后6个月治疗后9个月65 65 65 100.1 ±20.5 98.6 ±18.9 99.2 ±16.8 3.8 ±0.8 3.9 ±0.5 4.0 ±0.1※#48.6 ±17.5 50.5 ±18.1 52.9 ±16.9※#1 259.3 ±258.8 1 100.9 ±310.2※1 002.1 ±261.7▲#1 982.8 ±481.7 1 710.3 ±491.2※1 688.7 ±391.9▲#280.6 ±103.2 291.5 ±111.8 300.9 ±105.6※#

CPAP是目前治疗OSAS最为理想的治疗方法，其能彻底阻断患者夜间呼吸暂停和改善患者夜间低氧血症。本研究治疗后的结果显示，在短期治疗治疗6个月后，患者平均动脉压、心脏指数、心搏指数和左室射血时间无明显改善，心脏后负荷的指标较治疗前下降。随着治疗时间的延长，在治疗后9个月，除平均动脉压改变不明显外，患者心脏泵血功能指标和心肌收缩力指标明显提高，而后负荷指标明显下降。结果表明，OSAS患者早期使用CPAP治疗是可以逆转其血流动力学异常状态的，其主要的机制可能是随着治疗时间的推移，患者长期间断低氧状态改善后，患者外周阻力血管长期紧张状态消除后，患者后负荷减轻，心脏射血功能和心肌收缩力也同步改善[11]。但是本研究也发现，患者平均动脉压在治疗前后变化不明显，可能与本研究的时间过短有关，有待于进一步的研究观察。

综上所述，OSAS患者确实存在着全身血流动力学异常，夜间反复发作的低氧血症是其发生的主要因素之一。短期的CPAP治疗能够改善OSAS患者的心脏射血功能和心肌收缩能力，长期的CPAP治疗疗效还有待于进一步的研究。

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