房颤导管消融术前后最大P波时限及离散度与术后复发的关系

安 斌，李学文，王泽生，杨永生，吴 磊，王艳玲，张丽利

心房颤动是临床常见的快速性心律失常，其常并发于其他心血管疾病，而近年来导管消融技术不断发展，特别是在阵发性心房颤动的治疗中其疗效得到了肯定，对于持续性房颤的导管消融，近年来国际指南的推荐程度亦逐渐上升，2011年欧洲心房颤动治疗指南（ESC 2011）指出，对于有症状的阵发性或持续性房颤，药物治疗无效时可行导管消融治疗（Ⅱa）。成功率是目前制约房颤导管消融发展的主要因素，对术后复发的影响因素及预测因素的研究将有助于完善房颤导管消融的治疗策略，多项研究显示，最大P波时限（Pmax）及P波离散度（Pd）对心房颤动的发生，以及在药物复律和电复律后复发具有较高的预测价值[1，2]。本研究旨在观察房颤导管消融后Pmax及Pd的变化及与术后复发的关系，探讨其可能的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年—2010年就诊于山西医科大学第一医院的症状明显、药物治疗无效的阵发性心房颤动并接受射频消融术患者31例，男20例，女11例，年龄（61.9±6.1）岁。诊断标准符合ACC／AHA／ESC2006年的房颤治疗指南，即阵发性房颤系指持续时间在48h内，并且可以自行终止者。

1.2 术前准备 具有血栓栓塞风险的患者均门诊给予华法林抗凝3个月以上，期间国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0，术前3d停用华法林改用低分子肝素替代，术前12h停用低分子肝素；术前行经食道超声心动图，排除心房内血栓；停用胺碘酮外的抗心律失常药物5个半衰期以上。所有患者均签署手术知情同意书。

1.3 手术术式 常规术区消毒，穿刺右侧颈内静脉放置冠状窦电极，穿刺右股静脉2次，经右股静脉成功穿刺房间隔后给予100U／kg普通肝素静注，之后每小时追加1 000U；在左前斜45°及右前斜30°下使用碘普罗胺注射液行左右肺静脉造影，三维电解剖标测系统（CARTO）指导下，使用消融导管采点构建左房－肺静脉三维解剖模型，在CARTO指导下行环双肺静脉电隔离，消融设置：功率30W～35W，温度40℃～45℃，盐水流速17mL／min，每点放电至局部双极电位振幅降低＞70%或已成为碎裂电位或放电时间达30s，消融过程中给予异丙酚镇痛。消融终点的确定：消融过程中转复为窦律者，使用Lasso环状电极标测验证双肺静脉电隔离，不能再次诱发房性心律失常；如未转复为窦律，则给予电复律，复律后验证。

1.4 术后随访 于术后院内观察至少1周，院外于术后1个月、3个月、6个月、1年各时间点通过电话或门诊方式对患者进行随访，随访内容包括：一般症状，抗心律失常药物使用情况，12导联体表心电图等。并根据复发情况分组，成功组：术后满1年，不服用抗心律失常药物情况下无房性心律失常发作；复发组：术后出现房性心律失常需药物控制，且术后3个月以上仍存在需药物控制的房性心律失常者。

1.5 测量方法 使用Mortara INSTRUMENT ELI25O12导联同步心电图仪，以50mm／s走纸速度，20mm／mV增益幅度记录体表心电图，选取P波较为清晰的一段心电图，手工确定P波起止点，起止点定义为P波与等电位线交接处，每导联测量3个P波时限，取平均值作为该导联P波时限，获得12个导联中的最大及最小P波时限（Pmax，Pmin），并计算Pd＝Pmax－Pmin。

2 结 果

2.1 手术完成情况及并发症 所有患者均完成肺静脉电隔离，5例辅以左房顶部线性消融，4例辅以二尖瓣峡部消融，9例辅以三尖瓣峡部消融，1例术中房颤经电复律终止，其余均经消融终止，所有患者术后均未出现死亡、严重出血、血栓栓塞、心包填塞、血胸、气胸、左心房食道瘘、肺静脉狭窄等严重并发症。

2.2 Pmax及Pd比较（见表1、表2） 术后随访（12.4±3.5）个月，消融成功组25例，术后复发组6例，消融成功率80.6%，术后复发组各时点Pd均显著高于消融成功组，差异有统计学意义，Pmax差异无统计学意义。若以40ms为界值，术前Pd预测术后复发的灵敏度为83.3%，特异度为52.0%，阳性预测值29.4%，阴性预测值92.9%；术后24h及1周时Pd预测术后复发的灵敏度为83.3%，特异度为68.0%，阳性预测值38.5%，阴性预测值94.4%。

表1 消融成功组与术后复发组不同时间Pd比较（±s） ms

表1 消融成功组与术后复发组不同时间Pd比较（±s） ms

组别 n 术前 术后24h 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月消融成功组 25 35.0±6.1 34.0±5.5 34.2±5.3 34.4±5.8 35.6±6.0 36.2±5.8 35.6±6.9术后复发组 6 43.3±9.3 43.3±5.2 41.7±2.6 48.3±5.2 46.7±2.6 43.3±5.2 45.0±7.7 P 0.011 0.001 0.003 ＜0.001 ＜0.001 0.010 0.007

表2 消融成功组与术后复发组不同时间Pmax比较（±s） ms

表2 消融成功组与术后复发组不同时间Pmax比较（±s） ms

组别 n 术前 术后24h 术后1周 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月消融成功组 25 128.0±6.2 120.8±7.3 120.4±7.8 121.8±6.4 120.4±4.3 120.4±5.0 120.0±7.4术后复发组 6 132.5±4.2 125.8±2.0 123.3±2.6 123.3±2.6 122.3±2.6 123.3±2.6 123.3±6.1 P 0.109 0.110 0.374 0.581 0.273 0.177 0.314

3 讨 论

3.1 射频消融术对P波的影响 肺静脉在心房颤动的触发及维持机制中发挥着重要作用，多数研究[3－6]显示，肺静脉隔离术后P波形态发生改变，但对于P波时限的改变尚存在异议。Ogawa等[3]的研究显示，房颤无复发患者术前体表P波时限短于复发患者，术后P波时限显著缩短，而复发患者术后P波时限无明显变化。而Date等[4]的研究显示PVI术后P波向量环中部向左、向前偏移，在上下方向上无明显变化，手术前后P波时限差异无统计学意义。赵亮等[5]对环肺静脉线性消融术后P波时限进行研究发现，消融术后P波时限较术前明显缩短，但在手术成功组与复发组间并无差别。这与本实验结果一致。各实验获得不同的结论，仅依靠肺静脉肌袖无法做出完善的解释，其他研究[6]的结果提示，左房－肺静脉间的点连接疏密程度，手术对心房肌组织的损伤，左房间隔部及顶部线性消融，二、三尖瓣峡部消融均可能参与了对P波形态及时限的影响。

3.2 术前及术后各时点Pd对房颤消融后复发的预测价值心房内电传导的各向异性与心房颤动的触发和维持关系密切，并导致体表心电图各导联间P波时限的差异性，从而形成P波离散度，P波离散度的增大代表了心房内电活动的明显异质性。已有大量研究[1，2]证实了P波离散度对新发房颤、房颤转复后复发具有较强的预测价值，其对房颤射频术后的复发的预测价值已被一些实验支持[7，8]。本实验中复发组术前及术后各时点P波离散度大于消融成功组，若以40ms为界值，术前P波离散度预测术后复发的灵敏度为83.3%，特异度为52.0%，阳性预测值29.4%，阴性预测值92.9%；术后24h及1周时P波离散度预测术后复发的灵敏度为83.3%，特异度为68.0%，阳性预测值38.5%，阴性预测值94.4%。其对预测射频消融术后房颤的复发具有一定的价值。

3.3 Pmax对房颤的预测价值 体表心电图最大P波时限代表了心房间及心房内的传导阻滞，多数实验[1，2]认为Pmax对新发房颤及房颤转复后复发具有一定的预测价值，亦有实验[3]显示术前的Pmax可预测房颤消融术后的复发。本研究中，复发组术前及术后各时点Pmax均大于消融成功组，但差异无统计学意义，可能与样本含量及P波时限的测量方法有关。但对于其对房颤消融后复发的预测价值尚无定论。

3.4 本研究的局限性 本实验样本含量较小，所有心电图的描记及指标测量均由一名医师完成，可能存在误差，另外因随访方式限制，不能准确地确定患者的复发时间，且容易遗漏无症状的心律失常发作。

心房颤动的经导管射频消融治疗疗效值得肯定，消融导致了P波时限的改变，复发组术前及术后各时点的P波离散度均大于成功组，术前及术后24h、1周的P波离散度对于术后短期复发具有一定的预测价值。

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[2]Dilaveris P，Gialafos E，Sideris S，etal.Simple electrocardiographic markers for the prediction of idiopathic paroxysmal atrial fibrillation[J].PACE，1997，20：1098.

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[4]Date T，Yamane T，Inada K，etal.The effects of pulmonary vein isolation on the morphology of P waves：The contribution of pulmonary vein muscle excitation to the formation of P waves[J].Pacing Clin Electrophysiol，2007，30：93.

[5]赵亮，张家友，廖德宁，等.环肺静脉线性消融术对P波时限及麦氏指数的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（5）：406－408.

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