消融前静息心率对房颤导管消融复发的影响

张丽利，李学文，王 群，刘向东，郝大洁

心房颤动是临床最常见且严重的快速性心律失常，据报道欧洲患病人数约有（5.5～7）百万人[1，2]，我国的患病人数约8百万人，高患病率已促使人们探寻更好的方法来治疗及预测房颤发生。目前治疗房颤的有效手段为导管消融技术，为提高手术的成功率，有众多研究探讨了影响房颤导管消融复发的预测因素。近年来，心率在房颤发病机制中的重要作用越来越受到重视，但消融前静息心率对心房颤动导管消融复发的影响还少有报道。本研究探讨了消融前静息心率对房颤导管消融复发的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象及消融前静息心率测定 入选2010年1月—2011年12月入院后在三维电解剖标测系统（CARTO，Biosense Webster）指导下首次行环肺静脉线性消融的阵发性房颤患者。排除标准：经食道超声发现左心房血栓；有风湿性心脏病或先天性心脏病；既往行房颤射频消融治疗。共入选40例，其中男23例，女17例，年龄56.8岁±11.2岁（37岁～78岁），伴高血压7例。所有患者在术前做12导联动态心电图测消融前平均静息心率。

1.2 电生理检查和消融过程 已用华法林者术前至少停用3 d，并改用低分子肝素代替至术前12h；术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期以上；所有患者签署术前知情同意书；在空腹状态下实施手术。穿刺右侧颈内静脉放置冠状静脉窦电极，穿刺右侧股静脉2次，行房间隔穿刺入左房后首剂给予普通肝素5 000U，然后每小时追加1 000U，并用肝素盐水持续冲洗鞘管。行左、右肺静脉造影后，在三维电解剖标测系统指导下，通过专用标测消融导管在左房取点行左房及肺静脉三维解剖重建，在Carto2Merge指导下行环肺静脉线性消融。消融参数设定：功率（35～40）W，预设温度40℃～45℃，放电时生理盐水灌注速度17mL／min。消融时给予患者异丙酚镇痛，消融终点为实现肺静脉电隔离，阵发性房颤消融结束后房颤不能诱发。

1.3 术后处理与随访 消融术后流食一周；口服抗心律失常药物及华法林抗凝至少3个月；维持国际标准化比值在1.8～2.5；术后3个月行12导联心电图及24h动态心电图检查。

1.4 房颤复发判定标准 消融术后100d～120d为本试验评估房颤复发的时期。内容包括：行24h动态心电图检查；症状发作时行心电图检查。心电图和24h动态心电图等客观检查发现的持续时间超过30s的快速型房性心律失常。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间计数资料行卡方检验，计量资料比较采用t检验分析，以双侧检验P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

所有患者均完成射频消融术，术后100d～120d随访期内，40例中有4例（10%）房颤复发。将40例分为复发组和未复发组，复发组与未复发两组资料比较详见表1。配对t检验分析，消融前静息心率在复发与未复发组间差异无统计学意义（P＝0.16）。消融前静息心率与消融后静息心率差别也无统计学意义。两组间年龄、性别、高血压比例差异无统计学意义。

表1 复发组与未复发组资料比较

3 讨 论

房颤患者心率过快时可使心脏每搏输出量减少，射血分数下降，心肌做功增加，耗氧增加甚至出现心力衰竭。目前认为适当地降低房颤患者的心率，可有效减少房颤的发生率，同时还减缓了心房肌电重构的发生和随之产生的心房肌纤维化程度。根据多数RCT的研究，心室率控制已成为多项临床指南推荐的一线治疗方案，AHA～ACC／ESC2006指南推荐目标心率为静息时心率控制在＜80次／min，中等活动量时心率应控制在＜110次／min[3]，此推荐目标就是建立在窦性心律时心率较慢的患者临床症状较少的推论上[4]。

本研究中，心房颤动患者均接受环肺静脉线性消融电学隔离肺静脉手术治疗成功率高，并发症如肺静脉狭窄发生率低[5－7]，应用心电图和动态心电图作为房颤复发的随访手段，防止遗漏无症状房颤的存在，低估了房颤的复发率[8]。另外，由于阵发性房颤与持续性房颤的病理生理基础不同，故导管消融治疗的方法、成功率存在差异。对于阵发性房颤，肺静脉为最常见的触发灶，因此隔离肺静脉成为主要消融方法[9]。鉴于持续性房颤手术更为复杂，受影响因素多等原因，本研究在选取资料时已将其排除。心率可以影响房颤的发生，但尚未影响房颤导管消融的成功率。本研究显示消融前静息心率不影响肺静脉隔离后房颤的复发，提示肺静脉的异常电活动仍是触发房颤最重要的机制。本研究根据24h动态心电图测心房颤动患者术后3个月后平均心率差异无统计学意义，考虑与样本选取量较少有关。

本研究还存在许多不足，如排除了持续性房颤患者，而这些患者可能受益更多等。因此，探讨消融前静息心率的研究仍需继续。

[1]Benjamin EJ，Wolf PA，D’Agostino RB，etal.Impact of atrial fibrillation Oil the risk of death：The Framingham Heart Study[J].Circulation，1998，98：946－952.

[2]Stewart S，Hart CL，Hole DJ，etal.A population based study of the long term risks associated with atrial fibriilation：20year follow－up of the Renfrew／Paisley study[J].Am J Med，2002，113：359－364.

[3]Fuster V，Rydem LE，Cannom DS，etal.ACC／AHA／ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation：A report of the American College of Cardiology／American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of cardiology committee for practice guidelines（writing committee to revise the 2001guidelines for the management of patients with atrial fibrillation）：Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J].Circulation，2006，114（7）：e257－e354.

[4]Dorian P.Rate control in atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2010，362（15）：1439－1441.

[5]Pappone C，Rosanio S，Oreto G，etal.Circumferential radio frequency ablation of pulmonary vein ostia a new an atomic approach for curing atrial fibrillation[J].Circulation，2000，102：2619－2628.

[6]Khaykin Y，Marrouche NF，Saliba W，etal.Pulmonary vein antrumisolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery[J].Heart Rhythm，2004，1：33－39.

[7]Ouyang F，Bnsch D，Ernst S，etal.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins：New in sights from the double Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation[J].Circulation，2004，110：2090－2096.

[8]Senatore G，Stabile G，Bertaglia E，etal.Role of trans telephonicelectro cardiographic monitoring in detecting short term arrhythmia recurrences after radio frequency ablation in patients with atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol，2005，45：873.

[9]Ouyang F，Antz M，Ernst S，etal.Recovered pulmonary vein conduction as a dominant fact or for recurrent atrial tachyarrhythmia as after complete circular isolation of the pulmonary veins：Lessons from double Lasso technique[J].Circulation，2005，111：127－135.