慢性肾病肾活检前后尿检结果变化及其相关因素分析

刘岳明，祝玉慧，孔慧群，王坤元，杨剑辉

肾小球疾病的病因十分繁杂，包括微生物感染、自身免疫反应、药物、遗传因素以及环境因素等，其病理类型多样，不同病理类型的肾小球疾病临床表现可以相似，也可以有较大差异。因此肾脏活检对肾小球疾病的诊断有着重要的意义。本文回顾了笔者所在医院2007～2011年肾活检患者，分析尿常规检验结果变化与病理类型间的关系，旨在为肾小球疾病的治疗提供帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2007-08～2011-08在笔者所在医院住院并经肾脏病理证实并符合文献[1]中各类肾脏疾病诊断标准的患者80例，并符合以下条件之一者：①未经治疗的患者；②在外院或本院经过激素或免疫抑制剂治疗，但停药15 d以上的患者。

1.2 方法 所有患者在肾活检当天留取晨尿行尿液分析检查，肾活检采用B超引导下负压穿刺，术前常规维生素K110 mg肌肉注射。使用2%盐酸利多卡因5 ml局部浸润麻醉至肾囊。术后连续留取3次尿常规。尿常规采用试纸条法，其中蛋白测定采用pH指示剂蛋白质误差法，蛋白尿定性结果按其显色程度由弱到强分别用-、+-、+、2+、3+表示。尿潜血采用血红蛋白类过氧化物酶法初筛，阳性者行尿沉渣分析仪计数。

1.3 统计学方法 计量资料数据以x±s表示，治疗前后计数指标比较采用单因素方差分析和t检验，计量指标采取Wilcoxon符号秩检验。采用SPSS13．0软件进行数据分析。

2 结果

2.1 一般情况 80例肾活检前的一般资料（表1），其中急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis，AIN）和 FSGS在肾活检时肌酐水平要高于其它各组（P<0.05）。

2.2 穿刺前后血尿的变化 80例肾活检术后尿中红细胞数较活检前均有升高 （P<0.05）；MsPGN组在肾活检后第1次尿常规中红细胞的数目显著升高（P<0.05）。见表2。

2.3 穿刺前后尿蛋白水平的变化 80例肾活检术后3次尿蛋白定性的水平较活检前均有较明显的减少（P<0.01），尤以IgAN（P<0.05）和 MsPGN（P<0.05）较为明显，而 MN 及继发性肾小球肾炎（LN和HSPN），肾穿前后尿蛋白定性无统计学差异（P>0.05）。 见表 3。

3 讨论

人类肾脏有三层包被，从里向外分别为肾纤维囊、肾脂肪囊和肾筋膜。2001年，蔡美顺等[2，3]揭示了肾囊内药物向肾组织内转运的动态过程，提示肾囊可以作为体内的一个储药场所，并进行了肾囊内给甲基泼尼松龙治疗慢性肾小球肾炎的临床研究，结果显示此种疗法具有一定的疗效。此后，有零散的报道证实肾囊内给予甲基泼尼松龙治疗糖尿病肾病[4]、儿童过敏性紫癜性肾炎[5]等疾病有效。然而，上述研究都在肾囊给予了甲基泼尼松龙等药物，而肾活检仅局部使用局麻药品盐酸利多卡因，因此上述研究结果并不能揭示肾穿前后蛋白尿减少的全部原因。查阅国内文献，仅搜素到一篇文献[6]，报道在常规治疗难治性肾病综合征基础上，予2次/周2%利多卡因3～5 ml肾囊给药，1月后改为1次/2周，疗程6个月，对比常规治疗组有着较好的效果。

表1 80例患者一般资料

表2 肾活检前后尿中镜检红细胞的数量±s）

表2 肾活检前后尿中镜检红细胞的数量±s）

与肾活检前组比较，*P＜0.05

n 肾活检前（个/μl） 肾活检后第1次（个/μl） 肾活检后第2次（个/μl） 肾活检后第3次（个/μl）所有患者 80 76.3±159.6 175.9±291.0* 102.2±147.1 116.5±203.6 IgAN 13 106.0±170.2 113.5±153.3 159.9±279.7 173.6±358.0 MsPGN 34 64.2±180.7 179.6±333.5* 89.6±110.1 81.7±91.0 MN 8 21.8±28.5 119.8±204.7 45.4±51.1 85.5±117.1 LN 和 HSPN 11 85.7±102.8 203.6±196.6 106.5±77.3 222.2±323.9

表3 肾活检前后尿中定性尿蛋白定性结果

炎症反应及免疫功能紊乱在大部分肾脏疾病发生发展中起到了重要的推动作用。利多卡因作为临床常用的局麻药及抗心律失常药，可以抑制Na+内流而舒张肾脏血管平滑肌，解除肾小血管的痉挛状态。此外，新进发现利多卡因能够抑制肾脏组织CD44和TNF-α的表达。CD44是介导细胞与细胞、细胞与基质间粘附的粘附因子，它可以促使T细胞、中性粒细胞等向炎症部位移动，从而启动一系列炎症反应，导致细胞外基质的增加、硬化病灶的形成及间质纤维化等[7]。TNF-α能促进中性粒细胞吞噬，促进细胞增殖和分化，从而加重炎症反应，导致细胞凋亡，致使肾小球滤过率下降[8]。

本文结果显示，肾活检前后患者血尿水平虽有变化，但未表现出统计学上的差异。考虑到肾活检手术本身对肾脏是个损伤，因此肾活检手术没有表现出对患者血尿有缓解作用，笔者分析发现，肾活检术对肾脏的创伤较小，大部分患者在留取第二次尿标本时血尿程度就有较为明显的降低 （P<0.05 vs肾穿后第一次尿标本），因此，只要围肾活检期处理得当，肾活检的风险不大。另外，肾活检前后患者尿蛋白水平有着较为明显降低，特别是对于IgA和MsPGN上表现明显，对于MN和继发性肾炎上此种现象不明显，分析可能原因：①入选病例过少，未能体现出统计学上的差异；②临床上对于各种治疗不敏感的病理类型，对于肾活检的降低尿蛋白的效应亦可能存在某种原因引起的“抵抗”。

尽管本组未能明确进行患者肾活检前后24 h尿蛋白的定量比较，未能明确这种降低蛋白尿的效应持续时间，并且由于样本量的限制，在部分病理类型中未表现出统计学的效应，但是笔者认为：①肾活检术后由于利多卡因的使用等原因，患者尿蛋白水平较活检前下降；②由于肾活检本身为损伤因素，活检前后血尿水平无明显变化；③由于机制未明，且具有创伤性，此种方法能否用于临床治疗，仍需进一步大量的临床与基础研究。

[1]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008.9.

[2]蔡美顺，于仲元，田 松，等.肾囊药物向肾组织内转运的实验研究[J].中华医学杂志，2001，81(6):360.

[3]蔡美顺，于仲元，王玉柱，等.肾囊内注射甲基强的松龙治疗肾小球肾炎的研究[J].中国实用内科杂志，2001，21(5):280.

[4]朱虎章，王文洁，黄大伟，等.肾囊内注射甲泼尼龙治疗糖尿病肾病的临床研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4(7):412.

[5]李志辉，何金华，银 燕，等.肾囊内注射甲泼尼龙治疗儿童难治性紫癜性肾炎[J].实用儿科临床杂志，2006，9(11):1182-1183.

[6]汉吉洪.经皮肾囊穿刺封闭术治疗难治性肾病综合征临床研究[J].潍坊医学院学报，2004，26(6):418-419.

[7]Johnson P，Ruffell B.CD44 and its role in inflammation and inflammatory diseases[J].Inflamm Allergy Drug Targets,2009,8(3):208-20.

[8]Cau J，Favreau F，Zhang K，et al.FR167653 improves renal recovery and decreases inflammation and fibrosis after renal ischemia reperfusion injury[J].J Vasc Surg,2009,49(3):728-40.