颅内破裂动脉瘤早期手术探讨

白海平，孙续祥，舒博学，马玉新，刘威，张伟，范辉，洛磊

（1.西安航天总医院神经外科，陕西西安710100；2.西安高新医院，陕西西安710075；3.中国人民解放军第323医院，陕西西安710054）

颅内破裂动脉瘤早期手术探讨

白海平1，孙续祥1，舒博学2，马玉新3，刘威1，张伟1，范辉1，洛磊1

（1.西安航天总医院神经外科，陕西西安710100；2.西安高新医院，陕西西安710075；3.中国人民解放军第323医院，陕西西安710054）

目的探讨颅内动脉瘤患者的临床治疗路径，以期达到早期手术治疗目的。方法回顾分析2005年3月至2010年11月间我科住院动脉瘤患者中符合经“接诊-CT筛查-CTA检查，发现动脉瘤后直接进行手术”治疗的20例患者，该组患者发病距手术时间不超过96 h，符合早期手术治疗。结果该组患者全部完成手术，证实术前CTA的诊断；出现短暂运动性失语1例，不全性肢体瘫痪1例，均于出院时恢复；平均住院时间19.6 d。结论经CT证实为蛛网膜下腔出血患者进一步行3D-CTA检查，发现为动脉瘤后进行早期手术夹闭，可以获得好的临床治疗结果，值得进一步尝试。

CTA；动脉瘤；手术；早期

颅内动脉瘤破裂后，随时可发生二次出血进而导致灾难性后果，早期治疗尤为重要。由于患者入院时间早晚不同，数字减影动脉血管成像（DSA）造影检查时机的要求，医院的条件，患者自身经济、文化等自身作出的决定等情况的不同，治疗有可能选择手术治疗及非手术治疗。本组患者均在发病后48 h内入院，经急诊CT筛查证实有蛛网膜下腔出血，经三维计算机断层扫描动脉血管成像（3D-CTA）证实存在动脉瘤，经手术夹闭治疗，手术均在早期（即96 h内）进行，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2005年3月至2010年11月收治的患者20例，其中男12例，女8例，年龄34～58岁，平均46.20岁；均经CT证实为自发性蛛网膜下腔出血，经CTA诊断发现有动脉瘤存在,选择手术治疗。按照Hunt/Hess分级：Ⅰ级7例；Ⅱ级11例；Ⅲ级2例。按动脉瘤分布：颈内动脉分叉部2例，后交通动脉4例，大脑后动脉(P1)1例，大脑中动脉M1段3例，前交通动脉9例，大脑前动脉（A2）1例。

1.2 手术方法采用插管全身麻醉，DORO三钉式头架固定，翼点入路。自硬膜外用高速磨钻磨除蝶骨嵴，打开硬脑膜后置入手术显微镜，用蛛网膜刀打开蛛网膜解剖至术区；进一步解剖出动脉瘤颈，用REBSTOCK牌动脉瘤夹缓慢进行瘤颈夹闭，不合适时进行重新调整直至符合要求。夹闭后，术区血管用罂粟碱面片覆盖10 min，旨在解除血管痉挛。

2 结果

本组经CTA证实为动脉瘤患者，最小直径为1.1 mm(见图1、图2)，手术中所见与CTA相同。所有患者在手术中均成功将动脉瘤夹闭。患者住院时间：16～26 d，平均19.6 d。术后出现的并发症有：短暂运动性失语1例，不全性肢体瘫痪1例，均于出院时恢复，无死亡。随访6个月～5年，患者均能够自理生活，尚未发现再出血病例。

图1 动脉瘤的直径：1.1mm

图2 动脉瘤的长度：1.3 mm

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤的破裂后的危害和常用诊疗方法颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）的最常见原因。通过普通CT检查通常可以不困难的诊断出SAH，在SAH中，颅内动脉瘤破裂出血占50%～75%[1]。蛛网膜下腔出血只是脑动脉瘤破裂的表现之一，更为严重的是出血增加后，造成脑实质内血肿，导致严重的不良后果。如何及早找出导致SAH的原因，使患者得到确切治疗，是摆在医师面前的重要课题。临床常用的诊断方法有CT、CTA、MRIMRA、DSA等。

DSA造影是当前公认的诊断颅内动脉瘤的金标准，在诊断的同时可以进行血管内治疗。缺点与不足；（1）造影造成或加重脑血管痉挛；（2）造影中有死亡率（再出血）[4]，导致部分患者/家属不选择DSA造影；（3）过细的瘤颈不适合应用栓塞治疗；（4）体积过大的动脉瘤应用较为困难；（5）高昂的费用。DSA检查耗时较长，即便是技术熟练的技术团队，也需耗时1～3 h，相比CTA检查仅需数秒钟时间，故在诊断速度上，CTA明显优于DSA。CTA可以短时间作出诊断，可以显示动脉瘤颈的指向和颅底的关系（方位），使早期手术成为可能。根据患者情况可以选择的诊疗过程的临床路径有：（1）接诊-CT-保守治疗；（2）接诊-CT-DSA-介入治疗；（3）接诊-CT-DSA-手术治疗；（4）接诊-CT-CTA-手术。本组患者均符合临床路径。

3.2 手术治疗的时机及早期治疗的必要性由颅内动脉瘤引起的SAH，其破裂的动脉瘤在未经干预治疗的情况下1个月的再出血率可达30%[2]，其中50%～80%的患者最终死亡[3]。保守治疗显然不可取。颅内动脉瘤非手术治疗的主要目的在于防止再出血和脑动脉痉挛，适用于下列情况：（1）诊断不清；（2）患者或家属拒绝；（3）病情不允许；（4）手术前后的过渡手段。

关于手术时机问题，手术治疗患者的时间被分为早期（急性期）、中期和后期（晚期）。赵继宗[5]认为动脉瘤破裂出血后48～96 h内为早期手术；10～14 d后为晚期手术，期间为中间期；丁昊等[6]略有不同：将首次出血后3 d手术定为早期手术；14 d后为晚期手术；前间为中间期。中间期手术是危险的[7]，理由为此阶段脑血管痉挛处于高峰期，脑肿胀较为明显，此期手术有可能加重脑缺血，术后脑梗死发生率高，预后不良。刘琪[8]认为：除Hunt-hess V级病例，发病3 d内的SAH患者均应急诊行DSA检查，只要确诊为动脉瘤破裂出血，即应尽早进行手术治疗。Yasargil[9]赞同Ⅰ、Ⅱ级患者早期手术，对Ⅲ级及以上的早期手术持谨慎态度，认为延期至2周以后可减少手术死亡率。

早期手术可规避颅内动脉瘤再出血的风险，降低主要并发症的发生率。随着手术设备的发展和手术经验的积累，越来越多的神经外科医师开始采取更为积极的治疗策略。但要做到早期手术并不容易，即使在积极主张早期治疗的脑血管病治疗中心，早期手术率也只有55%[10]。主要原因为转诊延误、家属犹豫、术前准备耗时等。我们积极推崇路径4，主要基于3D-CTA的进步，CTA检查的风险极小，甚至未见有检查中死亡的报道（DSA检查会发生），为早期手术提供了可能性。

3.3 3D-CTA使早期手术成为可能多排CT进行3D-CTA检查，可以在5 s内扫描完毕，图像重建可以在10 min完成，明显低于DSA检查所需要的时间，为早期手术夹闭治疗提供可能。CTA可以较好的显示颅内动脉瘤的部位、大小，瘤颈的宽窄、指向和一些解剖标志比如颅底的关系，通过一种叫做SSD的方法（伪彩法）可以直观的显示。关于CTA的不足，主要质疑其对小血管的漏诊。有学者认为CTA对小口径血管较容易漏诊，有人报告检出了2 mm直径的动脉瘤[11]，笔者检出了直径1.1 mm的微小动脉瘤，并考虑为出血责任血管。在手术中，对其成功的应用mini动脉瘤夹实施了夹闭。

手术风险问题，即便是SAH早期，其造成的脑组织肿胀也会给手术带来困难，主要是分开外侧裂时比较艰难，这就要求手术者耐心、仔细进行，注意侧裂静脉的保护，不强行牵开等。精细的显微外科技术操作可以避免发生大的并发症，况且由于手术中对蛛网膜下腔出血的清除，降低了血性脑脊液对脑组织的持续性损害，使得术后并发症明显减少。手术本身存在麻醉风险及手术本身的创伤，随着麻醉药物、技术、设备的进步，其发生率也在降低。本组患者术后出现的并发症有：短暂运动性失语1例，不全性肢体瘫痪1例，均于出院时恢复，无死亡碧凌，治疗效果较好。

不同的临床路径各有优劣，本组选用临床路径4，即“接诊-CT-CTA-手术”的理由：（1）节省时间；（2）节省费用；（3）让患者依据自身情况作出选择；（4）预计检查过程中的风险小于流程2、3，另外，已有不用DSA进行手术的成功经验报告；（5）具备手术条件和手术经验。按“CT-CTA-手术”这一治疗路径，有良好的经济性和安全性，同介入治疗相比较，同样具有安全、可靠、相对价廉、可使部分患者获益的优点。

由于患者经济等原因，本组术后CTA复查例数较少，致使较难评估动脉瘤夹是否放置妥当、是否存在残留等，远期治疗效果有待进一步观察。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.025

R732.2+1

A

1003—6350（2012）11—059—03

2011-10-26）

白海平（1957—），男，陕西省咸阳市人，主任医师，硕士。