硅胶子宫托在女性盆腔器官脱垂中的应用

杨俊芳 综述 韩劲松 乔 杰 审校

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

硅胶子宫托在女性盆腔器官脱垂中的应用

杨俊芳 综述 韩劲松*乔 杰 审校

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

早在16世纪，希波克拉底就用半个经过醋浸泡的石榴治疗盆腔器官脱垂，奠定了使用子宫托治疗盆腔器官脱垂的基础。至今，子宫托的形状及材料都在不断更新，从水果、木质、金属、橡胶等发展到今天的硅胶子宫托，大约200余种，在材料的稳定性以及使用者的耐受性和舒适度上都有所提高。硅胶子宫托以其柔软、寿命长、耐高温、易反复清洁、不吸收分泌物、无异味、惰性强等优点，成为20世纪以来应用较为广泛的类型［1］。本文旨在综述子宫托治疗盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)的临床应用现状。

1 子宫托的分类及选择

现代子宫托根据其原理不同，可以分为支撑型和空间填充型。一般来说，支撑型多用于Ⅰ～Ⅱ期脱垂，且会阴条件较好者;空间填充型则多用于Ⅲ～Ⅳ期脱垂，且会阴条件差者(如阴道口较宽)［2］。本文仅介绍目前最常用的几种类型(图1)。支撑型有环状，盘状，喇叭状(Gellhorn，兼具填充功能);空间填充型有面包圈型(Donut，兼具支撑功能)，立方体型等。

图1 硅胶子宫托常见的几种类型 A.环形;B.Gellhorn型;C.环状中间有膜型;D.Donut型［2］

环形子宫托多用于Ⅰ～Ⅱ期盆腔器官脱垂。优点在于方便患者自行放置和取出，对阴道局部压迫面积小，方便分泌物排出，并且有性生活的患者同样适用。环形子宫托也可用于Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脱垂。Manchana等［3］报道，在100例盆腔器官脱垂(71%为Ⅲ～Ⅳ期)中应用环形子宫托，62%成功佩戴，52%有13个月的中位持续使用时间。另外，环形子宫托还演化出中间有支撑膜的盘形子宫托(适用于Ⅰ～Ⅱ期脱垂环形子宫托效果欠佳者)和戒指形子宫托(适用于轻度脱垂并伴有压力性尿失禁或膀胱脱垂者)。

Gellhorn及Donut子宫托都是支撑与填充作用兼备的类型，多用于Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脱垂［4］，可以作为环形子宫托失败后的第二选择。Gellhorn子宫托盘状部分的吸附作用和下方茎杆的支持作用，令其支撑作用更为稳定，因此，放置Gellhorn子宫托要求阴道出口完整;但同时会有分泌物不易排出、阴道分泌物增多、异味等不良反应。Donut子宫托需要的清洁护理工作较环形子宫托稍多，并且不方便患者自行放置和取出。这两种子宫托都不适用于性生活活跃的患者。

立方体形子宫托有人称其为子宫托的最后选择，当其他类型均失败时可试用。立方体形子宫托可用于Ⅲ～Ⅳ期子宫脱垂，合并阴道前后壁、直肠、膀胱脱垂。它利用凹面吸附在阴道侧壁上，填充作用较好，但是很有可能导致阴道黏膜溃疡和坏死，并且造成局部缺氧环境，大量分泌物产生，因此需要每天取放。

此外，还有针对阴道前壁缺陷的拱形托;类似Gellhorn子宫托的盘形子宫托(缺少Gellhorn子宫托的杆状部分，允许性生活)等。

Pott-Grinstein等［5］对 947名妇科医生进行调查，结果表明，环形子宫托是临床医生最常用且最容易放置和取出的类型，Gellhorn子宫托是最有效的也是最难取出的类型，Donut子宫托是最难佩戴的类型。

2 子宫托的适应证、禁忌证及使用方法

子宫托的适应证到目前为止尚无明确定论。传统的适应证包括:有生育要求或孕期妇女;年龄较大或不能耐受手术者;不愿手术者;为手术创造有利条件等。但现在子宫托的应用范围越来越广泛，子宫托适用于大部分盆腔器官脱垂，与脱垂的严重程度以及主要脱垂的盆腔部位无关［6］。由于子宫托依赖盆隔作为其支持结构，子宫托产生的支撑效果主要针对阴道前壁，因此，很多医生并不倾向采用子宫托治疗后盆腔器官脱垂性疾病。但有研究证明，前盆腔器官脱垂、多部位盆腔器官脱垂和中、后盆腔器官脱垂在子宫托治疗成功组和失败组的比较差异无显著性［7］。子宫托的使用几乎没有绝对的禁忌证，相对禁忌包括阴道炎、活动性盆腔炎症性疾病、严重的阴道溃疡以及依从性差等因素。

子宫托的选择应当遵循个体化原则，即根据不同患者的自身情况，选择合适的型号。在类型选择方面，与盆腔器官脱垂的严重程度、出口的完整性以及性生活需求等因素有关。在大小选择方面，与阴道的长度及宽度有关，一般选择能够舒适佩戴的最大号子宫托。

子宫托合适的标准为:试戴的子宫托与阴道之间容1指，放置后脱垂部位复位，在咳嗽、用力、运动时不脱出，病人无不适感，不影响行动，不影响大小便。有研究表明，阴道长度较短(≤6 cm)和阴道口较宽(4指宽)，放置子宫托失败可能性大［8］。此外，子宫切除术史、经产次数多也被认为是子宫托放置失败的高危因素［3］。Clemons等［9］对 100 例有症状的盆腔器官脱垂进行前瞻性研究，73例成功佩戴子宫托。Lone等［10］对246例的前瞻性研究中，76%成功使用子宫托。由此推测，POP患者中大概75%可以成功佩戴子宫托。

3 影响使用子宫托的因素

子宫托作为治疗盆腔器官脱垂的一线非手术疗法，其长期应用仍受一些因素影响。

3.1 子宫托的并发症及患者满意度

子宫托的并发症大体可以分为侵蚀性、炎症性、感染性、肿瘤性以及梗阻性［11］。子宫托长期压迫局部可导致阴道局部血供下降，继发溃疡、坏死，甚至膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘。子宫托作为异物可能导致局部细菌聚集，产生感染，形成慢性炎症，并出现罕见的宫颈癌、阴道癌，也不除外子宫托材料本身的化学致癌作用或异物刺激致癌作用［12］。当子宫托压迫膀胱或输尿管时，可能出现肾盂积水、输尿管积水等梗阻症状，严重者出现尿毒症等。也有报道环形子宫托引发急性肾功能衰竭的个例［13］。使用子宫托最常见的不良反应为分泌物增多、异味、溃疡及出血等，症状轻，经过合理治疗后多可好转，且大部分患者可以耐受。少见的严重并发症多与不合理使用子宫托有关，如长期放置但忽略子宫托存在的患者，发生子宫托阴道嵌顿，膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘的病例国内外均有文献报道［14～16］。国外也有报道长期合理使用子宫托仍发生膀胱阴道瘘的个例［17］。

Clemons等［9］对73例成功佩戴子宫托者随访2个月，几乎所有患者的脱垂症状均得以缓解，92%的使用者对子宫托满意。Bai等［4］对104例使用子宫托者进行问卷调查，用子宫托后76例(73.1%)有至少以下一种症状:出血、侵蚀、分泌物异味、子宫托脱落或炎症，无严重并发症发生，70.2%对子宫托满意。结果显示，虽然使用子宫托出现并发症的概率较高，但大部分并不严重，多数患者可以耐受，并且都对子宫托使用满意。这就要求临床医生更加注意子宫托的护理、随访以及病人宣教工作。

3.2 子宫托的随访及患者依从性

子宫托的随访时间到目前为止没有一个统一标准，很大程度上取决于患者自行取出和放置的能力、子宫脱垂的程度以及阴道的病变情况［18］。随访时间也根据类型而异，一般在佩戴后24小时内、3天后各随访一次，大部分文献建议环形子宫托3个月随访一次，也有人主张可在最初1年内每3个月随访一次，之后每6个月随访一次［19］。Gellhorn及Donut子宫托最好每4～6周随访一次，立方体形子宫托需要每晚取出清洗，并需要经常随访。对于依从性差、出现泌尿系症状或其他并发症者，需要更加严密随访。一般建议在连续使用5年后或子宫托有损坏的情况下更换子宫托。

一项随访时间最长(6～16年)的研究［3］表明，在中位随访时间7年中，14%的患者坚持使用子宫托。一项最大样本量(246例，最长随访时间5年)的前瞻性研究［10］表明:在首选子宫托治疗脱垂的患者中，28%可以坚持使用5年，29%使用子宫托暂时缓解症状，以等待手术治疗，32%不能正常随访，11%佩戴失败。由此看来，多数患者停止使用子宫托的原因是将子宫托作为脱垂术前暂时缓解症状的方式，并非患者对子宫托的不耐受。

3.3 子宫托的治疗作用

目前没有明确数据证明子宫托有治疗盆腔器官脱垂的作用，仅有个别研究观察到子宫托可以使部分患者的脱垂分期有改善。

2002年，Handa等［20］曾对19例规律随访 1年以上的患者进行评估，21%在脱垂的分期上有明显改善，没有一例盆腔器官脱垂有进展。但其研究的限制性在于样本量小，且评估是在患者脱离子宫托48小时以内进行，不除外研究结果与子宫托应用后一过性效应有关。2010年Matsubara等［21］报道6例使用环形子宫托患者，其使用时间中位数为27.5月，脱离子宫托后观察时间中位数为42个月，6例脱垂症状均消失。虽然目前没有明确的数据证明子宫托可以长期改善盆腔器官脱垂的分期，但可能在应用子宫托期间不会发生盆腔器官脱垂加重。Handa等［20］也考虑子宫托给盆腔器官以支撑作用，可能会通过改善肛提肌以达到脱垂程度的缓解。Matsubara［21］提出可能子宫托导致阴道内炎症反应，使阴道壁及其周围组织纤维化，从而阻止了子宫脱垂。目前国内外探讨子宫托治疗作用的文献很少，并且研究样本小，或为个案报道，结果数据可能受其他因素影响，治疗机制也仅限于假说。因此，子宫托是否有治疗作用尚不明确，需要长期大样本研究。

在美国80岁的妇女中，有11%会因为脱垂或尿失禁行手术治疗［22］。在手术治疗脱垂的患者中，有30%会在4年后二次手术［23］。随着社会人口老龄化，盆腔器官脱垂的比例也在增加，因此，选择合适的治疗方法成为重要的医学问题。Abdool等［24］的研究比较子宫托和手术治疗盆腔器官脱垂，1年后，2组在泌尿系症状、肠道症状、性功能及生活质量参数方面均有明显改善，但2组之间差异无显著性。77%美国泌尿妇科协会会员将子宫托作为治疗盆腔器官脱垂的一线方法［25］。美国妇产科学会(ACOG)对盆腔器官脱垂治疗的B级推荐标准中提到:治疗盆腔器官脱垂的主要目的是缓解症状，临床医生在治疗过程中应当优先考虑子宫托而不是手术的方法［6］。在我国，子宫托作为盆腔器官脱垂的一线治疗方法的观念尚未被普遍接受，随着使用子宫托经验的积累，相信会有更多的医患选择使用。

4 小结

子宫托是治疗女性盆腔器官脱垂的一线方法。对于存在手术禁忌或不愿手术的患者，硅胶子宫托可以作为缓解症状和提高生活质量的首选方法，但并非适用于所有患者。子宫托的长期使用效果仍有待临床观察。

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(修回日期:2012-07-24)

(责任编辑:王惠群)

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