高危型HPV检测在宫颈病变筛查中的临床价值

王美芬 陈 星 吴朝阳 赵玲萍 郑灵芝 任红平 郑曙民 糜若然

(1.浙江省台州医院,浙江 临海 317000；2.台州中心医院,浙江 椒江 318000；3.山西省肿瘤医院,山西 太原030001；4.天津医科大学总医院,天津 300052)

宫颈癌是全球女性发病率第二位高的恶性肿瘤,统计资料表明,全世界每年约有50万的新发病例,其中1/3在发展中国家,25万人死于该疾病[1]。宫颈癌的防治主要依靠早诊早治,在发达国家由于有完整的筛查制度,宫颈肿瘤的发病率及死亡率已大幅度下降,而在一些发展中国家,其发病率及死亡率居高不下,部分地区呈现宫颈癌年轻化趋势。据流行病学统计,我国每年新发病例约13.5万,因此宫颈癌防治一直是女性生殖健康保健的重点,宫颈癌筛查项目的引进,包括PAP涂片,使宫颈癌的发病率及死亡率显著下降。

自从Zur Hausen于1985年提出人乳头瘤病毒(Human papillomavims)是宫颈癌发病的主要致病因子以来,宫颈癌筛查手段得到进一步的提高,高危型HPV检测(捕获杂交二代Hybrid CaptureⅡ,HC-Ⅱ),使得在宫颈癌筛查时,更多地筛查出宫颈上皮内瘤样病变,即宫颈癌前病变,及时治疗,阻断疾病进展,从而降低宫颈癌的发病率及死亡率。

本观察对门诊机会性筛查的女性进行常规的宫颈TCT、HC-Ⅱ检查,重点分析HC-Ⅱ与宫颈病理的关系,探讨HC-Ⅱ作为宫颈癌初筛的可能性及必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6～7月对浙江省台州医院妇产科门诊患者进行TCT和HC-Ⅱ检查。就诊原因主要为阴道分泌物异常、接触性出血和外阴瘙痒及体检等。就诊患者共1980例,年龄20～75岁,平均38岁,有性生活史、检查时无妊娠、均无宫颈手术及物理治疗史、无盆腔放射治疗史。

1.2 方法

1.2.1 TCT细胞学检查 采用TCT专用毛刷取材,将宫颈管内和鳞柱上皮交界处采集的细胞涮洗在TCT专用取样瓶中,经TCT专用制片机制成薄层涂片,经巴氏染色后镜检。宫颈细胞学诊断按照国际癌症协会推荐的TBS(2001)分类标准分为正常或炎症、意义不明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell,ASCUS)、不典型鳞状细胞(atypical squamous cell,ASCUS-H),低度鳞状上皮内病变(low squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高度鳞状上皮内病变(high squamous intraepithelial lesion,HSIL)、鳞状细胞癌和腺癌(CA)。本研究将ASCUC定为细胞学检查阳性。

1.2.2 高危型HPV-DNA检测 HC-Ⅱ法HRHPV DNA检测∶(1)标本采集,同上；(2)采用美国Qiagen Gaithersburg,Inc.公司开发的HC-Ⅱ检测试剂盒,公司专用采样刷在宫颈外口处逆时针旋转3周,停留10秒,得到分泌物样本置于标本保存管中,保存液容量为1 mL。仅行HR-HPV检测,包含16 、18 、31 、33 、35 、39 、45 、51 、52 、56 、58 、59 和 68 型 ,共13种最常见的HR-HPV DNA；(3)结果判定。诊断阳性标准定为受检标本相对发光单位(RLU)/标准阳性对照(PC)≥1.0,即标本中检出的HPV DNA≥1.0nL,相当于每毫升标本中4700个HPV DNA拷贝。

1.2.3 TCT细胞学与HPV-DNA检测任一阳性病例者以及以上两项阴性而临床高度怀疑宫颈病变者进一步行阴道镜检查和活检。在阴道镜下对醋酸上皮和碘试验不着色区进行多点活检,正常转化区则取四象限活检(2、4、8、10点),颈管搔刮术。宫颈组织病理学诊断分为∶正常或炎症、CIN、浸润癌。CIN按轻、中、重分为 3级∶CINⅠ、CINⅡ和 CIN Ⅲ(原位癌)。本研究将≥CINⅠ定为病理学检查阳性。对活检结果≥CINⅠ的患者进行高频电刀行子宫颈环切除(LEEP)或冷刀锥切术(CKC),甚至子宫切除,以获取进一步诊断和治疗,以各项诊断级别最高者作为组织病理学最后诊断。宫颈高度病变诊断标准为≥CINⅡ。重点观察HPV-DNA阳性患者与病理结果的关系。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,组间均数比较采用t检验或非参数检验,多组均数间比较采用方差分析(ANOVA),计数资料的比较采用 χ2检验。

2 结 果

TCT检测结果中1980例妇女中正常及良性反应性改变1728例(占87.27%)；ASCUS和ASCUS-H 139例(占7.02%)；LSIL 30例(占 2.42%),其中CINⅠ6例,CINⅡ7例,CINⅢ11例,病变占80%(24/30)；HSIL 83例(占4.19%),其中CIN Ⅰ1例,CINⅡ15例,CINⅢ16例,癌6例,病变占46.99%(38/80),380例行阴道镜检查及宫颈多点活检(宫颈4象限)颈管搔刮术,150例行宫颈冷刀或LEEP手术(术后与术前活检一致)。

2.1 细胞学检测及病理检查结果 详见表1。

表1 1980例细胞学检测及病理活检结果

2.2 HPV-DNA检测及病理检查结果 从表2看,CINⅠ～CINⅢ病毒感染呈上升趋势。详见表2。

表2 HPV-DNA检测及病理检查结果

2.3 TCT、HPV检测与病理结果对照 HPV阳性334例,感染率16.87%,宫颈病变99例,占29.64%(99/334)。虽然HPV大都为一过性感染,但病变的比例较高,作者的研究约为29.64%,应引起重视。统计学显示,宫颈病变者HPV感染升高,与未发生病变者比较有统计学意义(P＜0.05)；随着宫颈病变的发展,HPV感染也升高(P＜0.05),详见表3。高危型HPV检测CIN的灵敏度88.89%,特异性86.92%,阳性预测值26.35%,阴性预测值99.33%。详见表4。TCT检测CIN的灵敏度75.76%,特异性90.59%,阳性预测值29.76%,阴性预测值98.61%。两者比较,初步认为HPV检测的灵敏度要好于TCT检测宫颈病变。

表3 HPV检测与病理学结果对比

表4 TCT检测与病理学结果对比

2.4 病毒感染及CIN的年龄分布 334例HPV感染年龄的分布,＜30岁65例(19.46%),30～45岁162例(48.50%),＞45岁 107例(32.04%),HPV感染以＞30岁女性为主(80.4%)。CIN发病以30岁以上为主(90.91%),＞30岁的CIN为9例,30～45岁为58例,＞45岁为32例。本观察也表明,虽然HPV病毒大都为一过性感染,部分患者依靠自身的免疫力一段时间可清除病毒,然而30岁以上的女性病毒感染后,易引起宫颈的病变,因此更应重视30岁以上女性的病毒感染。

表5 CIN年龄的分布

3 讨 论

早期诊断CIN是防治宫颈癌的主要措施。近年来TCT是主要的筛查手段,由于细胞学存在一定的局限性,故2003年美国FDA批准人乳头瘤病毒(HPV)检测联合细胞学用于30岁及以上女性宫颈癌筛查。人乳头瘤病毒是一种体积小、无包膜的双链DNA病毒,已证实是宫颈癌发病的原因。研究表明90%以上的宫颈癌都归因于HPV的感染[2],尽管有证据表明HPV感染大都是一过性,但是有部分初次感染HPV后,具有发展成浸润癌的风险。HPV检测方便易行、客观、检测可重复、可避免检查者的主观性。目前HPV感染有明显上升趋势,据报道国内专科门诊HPV感染率约在10%左右,国外约为20%,随访3年发现,其中20%持续存在,多种HPV感染也存在,相对较少,约占病例的7%左右[3]。本组结果显示,在妇科门诊进行机会性筛查的1980例中,HC-Ⅱ阳性334例,占16.87%,CIN以上的病变99例,占5%,CINⅠ16例,CINⅡ35例,CINⅢ 42例,宫颈浸润癌6例,均为鳞癌,宫颈病毒感染155例。

本组结果显示∶＜30岁 HPV感染 65例(19.46%),30～45岁 162例(48.50%),＞45岁 107例(32.04%),HPV感染以30岁以上女性为主。＜30岁的CIN为9例,30～45岁为58例,＞45岁为32例。CIN发病以30岁以上为主,高危型HPV感染是发生CIN及宫颈癌的生物学病因,统计显示∶HPV是所有(95%～100%)鳞状细胞癌和绝大多数(80%～92%)腺癌的致病因素,现有的依据认为HPV检测的应用价值独立于细胞学,应重视HPV阳性育龄期的女性,研究表明HPV引起的宫颈病变要先于细胞学涂片之前。

2001年9月欧洲妇产科传染病协会将HPV检测列为宫颈癌的普查项目[4],与宫颈涂片结合或作为宫颈涂片的替代项目进行宫颈癌筛查,并用于对宫颈涂片细胞学检查结果为轻度异常女性的进一步及宫颈病灶治疗后是否治愈的检查。认为HPV检测对预防宫颈癌起着重要作用。

研究表明,HPV病毒以游离及整合状态存在于宿主,只有与宿主染色体整合后,进一步引起细胞的病变[5],本研究表明随着CIN级别的升高,病毒的感染相应增加81.25%,85.71%,95.24%(P＜0.05),而宫颈癌的病毒感染为83.34%,可见在宫颈癌的发生过程中,病毒是关键因素,提示CIN级别升高,HPV感染率明显增加,证实高危型HPV是高级别CIN和浸润癌的主要病因,在宫颈癌的发生及发展过程中起着重要作用。

现代的宫颈癌筛查首先强调的是通过宫颈阴道脱落细胞学早期检出高级别的CIN,并进行阻断性治疗为目标。近20年来,随着现代宫颈细胞学技术及伯塞斯达系统TBS及杂交捕获2代技术检测HPV等先进技术引进国内,对发现早期的宫颈癌及癌前病变有重要的临床意义。郎景和[5]报告指出,CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ发展至癌的危险性分别为15%、30%和45%。有研究报道LSIL具有70%机率自然消退,20%持续不变,10%向更高级别发展。LSIL持续存在1～15年以上者不会自然消退。HSIL30%～50%发展为宫颈癌[6]。有报道HSIL活检能证实为CINⅡ～CINⅢ者占70%～75%,1%～2%证实为宫颈浸润癌,所以对LSIL、HSIL均行阴道镜宫颈多点活检+颈管搔刮术。CINⅠ发展至CINⅢ是一个持续的过程,确诊后应阻断其发展,根据患者具体情况作个体化恰当处理,有研究指出,未治疗的CINⅡ～CINⅢ有5%～30%最终仍发展为浸润癌,同时有10%～40%的CINⅡ～CINⅢ病变消退[7]。Winer和Insinga等[8_9]的研究指出,女性感染HPV16、18型,12个月后进展为CINⅡ约5.8%,进展为CINⅢ3.5%。活检证实 CINⅡ～CINⅢ中59%HPV16、18型阳性,表明HPV高危型感染的CINⅠ比其他HPV更易发展为CINⅡ,HPV阳性的CINⅠ在12个月中,据估计有13.6%发展为CINⅡ,而CINⅠ发展为CINⅡ的平均比例为7%。因此,CIN处理后仍应细胞学及HPV随诊,从而可以达到预防和治愈宫颈癌的目的。感染高危型HPV 8～10年可发展成高级别的CIN,从高度病变进展为宫颈癌的年限约为5～10年,但有些患者在较短时间内完成了这种过度,CIN不一定按次序进展到浸润癌,较早期的CIN病变能直接进展到浸润癌[10]。研究显示,99.8%的宫颈癌患者病变组织中都存在HPV的感染。对于HPV阳性而细胞学阴性的随访间隔,目前为3～6个月。一般认为病毒在体内清除时间10～18个月,因此,对于育龄期女性及CIN后续的随访,高危型HPV检测是重要的指标。

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