256层螺旋 CT对左门脉高压症影像表现的分析

白力嘎,牟焕晨,陈 默,许传斌

(佳木斯大学附属第一医院 CT室,黑龙江 佳木斯 154003)

左门静脉高压症(LPH)是门静脉高压的少见类型,临床上又称为胰源性区域性门静脉高压症,当各种原因导致脾静脉狭窄或闭塞的时候,脾动脉血则通过侧支通路回流至门静脉系统,造成脾、胃血流循环区压力增高,致使胃周、脾门区静脉曲张,而门静脉压力仍正常,左门脉高压症是唯一一种经治疗后可痊愈的门静脉高压症[1],因此,提高对本病的认识至关重要。本文收集30例经临床及 CT影像诊断为左门脉高压症患者的腹部增强扫描影像资料,旨在对该病的影像学改变情况进行分析以提高认识,并为其临床诊疗提供影像学参考依据。

1 资料和方法

1.1 病例资料

回顾性分析 2010-09～ 2012-09在我院诊断为左门脉高压 症的患 者 30例 ,其中 男 18例 ,女 12例 ,年 龄 39～ 72岁 ,中位年龄53岁。

1.2 检查方法

所有患者均采用 PHILIPS 256层螺旋 CT层螺旋 CT行腹部两期增强扫描,扫描范围自膈顶至肾下极水平,扫描前患者禁食8～12h,增强扫描时经前臂静脉高压注射碘离子造影剂,剂量为80～100mL,注射速率 2.5～3mL/s。采用自动团注追踪技术。

1.3 图像后处理

首先在原始轴位、冠状位、矢状位图像上观察原发病变情况,继而应用3D血管重建技术(V R、MIP)观察脾静脉改变情况及相应继发改变。

1.4 观测指标

同时由两名资深影像诊断医师共同阅片,着重观察原发病变情况;门静脉系统的解剖学情况:脾静脉有无狭窄闭塞及血栓形成、侧支形成情况及部位;着重观察脾静脉是否存在狭窄、闭塞、受压、受侵等改变及侧支血管形成情况。

2 结果

2.1 原发病变表现

19例胰腺癌表现为胰头或胰体尾部肿块,增强扫描动脉期呈相对低强化区,局部密度较低,轮廓模糊,胰管可见扩张,同时可伴腹膜后淋巴结肿大及肝脏转移等其它征象;急性胰腺炎6例,表现为胰腺弥漫性肿大,胰腺实质密度减低且不均,胰周脂肪间隙密度增高,可见液体密度影,胰周及肾周筋膜增厚;3例胰尾及胰周假性囊肿形成,呈囊状低密度,内呈水样密度;胰胰假乳头瘤2例,均位于胰头区,呈囊实性改变,实性部分可见不均强化。

2.2 脾静脉及侧枝血管的改变情况

于门静脉期通过三维血管重建技术观察可见:脾静脉受侵显示不清者6例;脾静脉受压变形者 9例;脾动脉受侵累及者 3例;发生脾梗死者2例;脾静脉孤立性阻塞 (ISVO)共23例(其中管腔完全闭塞者 19例,重度狭窄者4例 ),周围侧支静脉形成的例数为:胃短静脉 GSV 15例、胃左静脉 GLV 11例、胃结肠干 GCT 9例、胃网膜静脉 GEV 14例、结肠右上静脉RSCV4例、食管静脉 EV2例;非孤立性脾静脉阻塞(NISVO)共 7例,周围侧支静脉形成的例数为:GSV 6例、GLV5例、GCT4例、 GEV5例、 RSCV2例、 EV1例。见表 1。

表1 脾静脉阻塞后侧支血管形成情况

3 讨论

门静脉(PV)解剖学上通常由肠系膜上静脉和脾静脉(SV)汇合而成。脾静脉是门静脉的主要属支 ,且与同名动脉伴行,故属门静脉循环内小循环,即脾-胃血流区,约占门静脉血流量的20%;相对应的是肠系膜血流区。临床上,当腹膜后占位性病变或胰腺本身肿块导致脾静脉管腔狭窄或闭塞时,脾-胃血流区压力相应增高,绝大多数脾脏血液通过两条侧支循环通路回流到门静脉:即胃短静脉、胃冠状静脉-门静脉通路及胃网膜左、右静脉-肠系膜上静脉-门静脉通路。脾静脉阻塞时脾脏大量的血液将通过胃短静脉、胃冠状静脉或胃网膜左右静脉回流至门静脉,从而造成脾胃血流区高压,而门脉压力仍正常,故而称为左门脉高压症[2,3]。

本组病例资料发现孤立性脾静脉阻塞(ISVO)23例,非孤立性脾静脉阻塞(NISVO)7例,继发形成的侧支静脉主要为:胃短静脉、胃左静脉、胃结肠干、胃网膜静脉、结肠右上静脉、食管静脉,其中以胃短静脉及胃网膜静脉所占比例为多。非孤立性脾静脉阻塞病例中尚发现同时伴有门静脉阻塞者2例,伴肠系膜上静脉狭窄阻塞者5例 ,伴有门静脉阻塞的非孤立性脾静脉阻塞的特征性 CT表现包括孤立性脾静脉阻塞的表现及门静脉海绵样变性。

引起左门静脉高压症的原发病变通常以胰腺及腹膜后占位性病变多见,尚发现部分重症胰腺炎亦见引起同样类似改变。本组资料原发病变中:胰腺癌19例;急性胰腺炎6例;胰腺假性囊肿3例;胰胰假乳头瘤 2例。因胰腺癌引起者主要为脾静脉受侵所致脾静脉狭窄闭塞,其它病变则多为受压所致。与传统的由肝硬化引起的门静脉高压症相比,左门静脉高压症最大的特点就是其可治愈性,这就要求在实际工作中提高对其发病机制及 CT影像表现的认识,从而提高其诊断率,为下一步治疗提供影像依据。以往研究发现,肝硬化所致的门静脉高压症引起的侧支循环以 CV、EV等静脉开放多见,尚可见如脾肾静脉、脐周静脉及腹膜后静脉等侧支形成[4],这一点是有别于左门静脉高压症的,本组30例资料中均未见上述侧支通路开放。

通过 CTA技术尚可为胰腺癌外科术前评估提供详实的影像资料,对胰腺癌外科切除的可行性提供参考,以避免不必要的手术探查;同时对外科手术术式的选择亦有指导作用。通常,有症状的左门静脉高压症首选单纯性腺切除术,但对于无症状的左门静脉高压症是否采取预防性的脾切除术存在较大争议[5,6]。评估的指标之一就是曲张静脉是否存在潜在破裂出血的危险。

传统的血管病变检查通常以 DSA为金标准,近些年来,随着多层螺旋 CT的广泛应用,其快速的扫描速度及强大的图像后处理技术使应用 CT检查血管病变成为可能。256层极速螺旋 CT更是国内外最为先进的影像设备之一,其扫描速度更快,图像质量更加清晰,后处理功能更为强大,是目前血管检查的首选方法。

[1]宋彬,徐隽,闵鹏秋.胰腺的血管系统 [J].中国医学计算机成像杂志,2002,8(4):217-222

[2]严志汉,周翔平,宋彬,等.胰源性门静脉系节段性阻塞的螺旋CT表现[J].临床放射学杂志,2000,19(7):427-429

[3]殷小平,李彩英,冯平勇,等.多层螺旋 CT对胰源性区域性门静脉高压的诊断价值 [J].临床肝胆病杂志,2008,24:265-268

[4]Bonenkamp JJ,Hermans J,Sasako M,et al.Extended lymphynode dissection for gastric cancer.Dutch Gastric Cancer Group[J].N Engl J M ed,1999,340(12):98

[5]Heider T R,Azeem S,Galanko JA,et al.The natural history of pancreatitis induced splenic vein thrombosis[J].Ann Surg,2004,239:876-882

[6]Sakorafas GH,Tsiotou AG.Splenic-v ein thrombosis complicating chronic pancreatitis[J].Scand J Gastroenterol,1999,34:1171-1177