经脐单孔腹腔镜手术在妇科附件手术中应用的对比研究

纪 妹 苏玥辉 赵 曌 张孝艳 王 琳

(郑州大学第一附属医院妇产科，郑州 450052)

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的基本理念是减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复等［1～3］。在此理念指导下，单一部位腹腔镜－内镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)应运而生。现将我科2010年7月～2011年12月36例经脐单孔腹腔镜手术(单孔腹腔镜组)与同期38例传统腹腔镜手术(传统腹腔镜组)进行对比，探讨经脐单孔腹腔镜手术在年轻患者妇科手术中的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

单孔腹腔镜组:36例，年龄20～35岁，平均27.5岁。已婚22例，未婚14例。卵巢病变13例，其中单侧卵巢畸胎瘤5例，单侧卵巢囊肿8例;输卵管病变23例，其中输卵管积水10例，输卵管妊娠(流产型)13例。传统腹腔镜组:38例，年龄19～38岁，平均28.5岁。已婚24例，未婚14例。卵巢病变14例，其中单侧卵巢畸胎瘤6例，单侧卵巢囊肿8例;输卵管病变24例，其中输卵管积水11例，输卵管妊娠(流产型)13例。2组患者均无腹部手术史，一般资料比较见表1，2，虽然2 组体重指数(body mass index，BMI)，卵巢畸胎瘤、卵巢囊肿、输卵管妊娠的大小有统计学差异(P＜0.05)，但无临床意义。

表1 2组患者一般资料(±s)

表1 2组患者一般资料(±s)

*单孔腹腔镜组合并高血压2例，糖尿病1例，传统腹腔镜组合并高血压2例

组别 年龄(岁) BMI 病变类型单侧卵巢畸胎瘤 单侧卵巢囊肿 输卵管积水 输卵管妊娠 合并症*单孔腹腔镜组(n=36)27.5 ±4.7 21.3 ±0.4 5 8 10 13 3传统腹腔镜组(n=38) 28.5 ±5.1 21.5 ±0.2 6 8 11 13 2 t(χ2)值 t= －0.876 t= －2.742 χ2=0.085 χ2=0.004 P值0.384 0.008 0.994 0.950

表2 2组患者卵巢和输卵管病变大小比较(±s)cm

表2 2组患者卵巢和输卵管病变大小比较(±s)cm

组别 卵巢畸胎瘤 卵巢囊肿 输卵管妊娠单孔腹腔镜组 4.5 ±0.2(n=5)5.2 ±0.1(n=8)2.3 ±0.2(n=13)传统腹腔镜组 4.9 ±0.1(n=6)5.0 ±0.2(n=8)2.6 ±0.1(n=13)t值 －4.324 2.530 －4.837 P值0.000 0.024 0.000

单孔腹腔镜病例选择标准:患者有美容要求;择期手术，一般状况良好，生命体征平稳;无盆腹腔手术史及急腹症;BMI＜27;单侧卵巢良性肿瘤，肿瘤直径≤6 cm;输卵管病变直径＜5 cm。排除标准:急诊手术;有盆腹腔手术史及脐疝病史。

传统腹腔镜组病例选择标准:患者无美容要求，其余按照同样的标准选择病例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 2组术前均行血常规、尿常规、血生化、血电解质、凝血、心电图、胸透等检查，各项指标正常。清洁脐部，灌肠。

1.2.2 器械设备 单孔腹腔镜组采用单孔腹腔镜设备和专用器械，美国史赛克公司腹腔镜设备，带有3个操作孔道的穿刺套管(Triport)。Triport 3个通道直径分别为5、5、5 mm，电子腹腔镜的镜体直径为5 mm，杭州医达公司弯分离钳等。

1.2.3 手术方法

1.2.3.1 单孔腹腔镜组 气管插管全身麻醉。消毒铺巾，清洁脐孔，于脐轮上缘做一长约2 cm弧形切口，逐层切开皮肤、皮下各层，弯钳提起腹膜剪开，进入腹腔。置入单孔腹腔镜穿刺套管，充入CO2气体，建立人工气腹(气腹压力维持在13 mm Hg)。将腹腔镜探头插入Triport 5 mm通道，探查腹腔、盆腔，再次评估经脐单孔手术的可行性，从Triport另外2个孔置入弯分离钳，进行操作。①卵巢成熟性畸胎瘤剥除术:于瘤体表面，卵巢组织最薄处将卵巢组织切开1 cm，提起卵巢组织，分离钳分离瘤体，直至完整剥除，止血。将瘤体装入取物袋，从脐部切口取出。②卵巢囊肿剥除术:于囊肿表面剪开1 cm切口，分清囊肿与卵巢组织层次，提起囊肿壁，将其剥除。检查创面，如果活动性出血电凝或缝合止血。囊肿自脐部切口取出。③输卵管切除术(病例选择:无生育要求或有生育要求但输卵管破坏严重，估计已丧失功能者):提起一侧输卵管伞端，沿输卵管系膜电凝电切输卵管至峡部，将输卵管切除，自脐部切口取出。④输卵管开窗取胚术(病例选择:要求保留生育功能或一侧输卵管已切除或输卵管妊娠未破裂者):在肿块前方沿输卵管纵轴切开输卵管，取出妊娠囊和血凝块，创面双极电凝止血，将取出的胚囊自脐部切口取出。术毕拔出Triport，4号丝线缝合脐部穿刺孔处筋膜，间断皮内缝合。

1.2.3.2 传统腹腔镜组 气管插管全身麻醉。平卧位。在脐正中上缘做10 mm切口，置入气腹针，注入CO2，压力达13 mm Hg。10 mm trocar穿刺入腹，置入腹腔镜探头探查。右下腹麦氏点置入5或10 mm trocar，分别在左下腹相对于麦氏点位置及耻骨联合左上方2 cm置入5 mm trocar，进器械操作。卵巢成熟性畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、输卵管切除术、输卵管开窗取胚术手术步骤同单孔腹腔镜组。2组术后处理相同。

2 结果

2组手术均成功，无中转开腹，无手术并发症发生。单孔腹腔组手术时间明显长于传统腹腔镜组;2组术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后病率均无统计学差异(P＞0.05)，见表3，4。单孔腹腔镜组术后病理:单侧卵巢成熟性畸胎瘤5例，卵巢浆液性囊腺瘤8例，输卵管妊娠(流产型)13例。传统腹腔镜组术后病理:单侧卵巢成熟性畸胎瘤6例，卵巢浆液性囊腺瘤8例，输卵管妊娠13例，均与术前术中诊断相符。74例随访6个月，2组患者均无切口疝等并发症发生，单孔腹腔镜组脐部切口愈合好，美容效果好。

表3 2组手术时间比较(±s) min

表3 2组手术时间比较(±s) min

组别 卵巢成熟性畸胎瘤/囊肿剥除术 输卵管整形术 输卵管切除术 输卵管开窗取胚术单孔腹腔镜组 50.3 ±9.1(n=13) 32.3 ±7.6(n=10) 34.1 ±5.2(n=3) 29.6 ±7.2(n=10)传统腹腔镜组 35.6 ±8.5(n=14) 15.7 ±5.3(n=11) 14.4 ±3.5(n=6) 16.5 ±5.7(n=7)t值4.340 5.383 6.864 4.003 P值0.000 0.001 0.000 0.001

表4 2组术中出血量及术后情况比较(±s)

表4 2组术中出血量及术后情况比较(±s)

术中出血量:吸引器瓶中液体总量减冲洗量;术后病率:术后24 h后，间隔4 h以上有2次体温＞38.0℃

组别 术中出血量(ml) 排气时间(h) 住院时间(d) 术后病率(例)单孔腹腔镜组(n=36)29.9 ±11.1 36.5 ±4.1 3.4 ±0.7 8传统腹腔镜组(n=38) 30.6 ±12.0 35.2 ±5.4 3.2 ±0.9 7 t(χ2)值 t= －0.260 t=1.162 t=1.063 χ2=0.165 P值0.796 0.249 0.291 0.684

3 讨论

3.1 单孔腹腔镜手术的可行性

随着微创外科技术的发展，最大程度地减少手术创伤和最佳的美容效果成为外科医师的追求。微创外科技术的核心是最大程度地降低外科手术对病人生理和心理的创伤，实现微创与美观结合，以提高患者生活质量。NOTES即通过人体口腔、阴道、直肠进入盆腹腔实施手术［4］。脐作为胚胎时期的自然孔道，既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔镜器械，因此，经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最为可行的经自然孔道内镜外科技术，又称为LESS。由于LESS仅在脐上缘有一切口，愈后基本看不到瘢痕，因此，具有更好的腹部美容效果，更容易被女性患者所接受，尤其是年轻女性。本研究患者年龄19～38岁(平均28.1岁)。另外，妇科腹腔镜手术一般取患者头低足高位，该体位使肠管上移，并使用举宫器举宫配合操作，使病灶得到充分暴露，为手术操作创造一个较大、较安全的空间［5］。

3.2 与传统腹腔镜手术相比较

与传统腹腔镜手术相比，LESS有减少腹腔创伤、缩短术后疼痛时间和恢复时间、美容等优势［6］。在妇科领域，传统腹腔镜手术已成为诸多妇科疾病的标准治疗方法，但LESS能否进一步拓展腹腔镜的优势，目前相关研究仍较少。本研究表明，与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜组虽然延长了手术时间，但2组术中出血量、术后排气时间、术后住院时间及术后病率无统计学差异(P＞0.05)。相信随着经验的积累和技术的进一步改进，LESS技术在妇科领域将具有更为广泛的应用前景。

3.3 病例选择

由于LESS手术操作难度相对增大，患者的选择要求相对较高，应尽量选择盆腔无粘连或粘连较轻的患者。宫外孕手术宜选择流产型、出血量较少(＜300 ml)、生命体征平稳的患者［7］。畸胎瘤患者瘤体越大操作难度越大，特别是在装入标本袋时，最好选择瘤体直径＜6 cm者。

3.4 LESS 注意事项

①必须由腹腔镜手术操作熟练且经验丰富的医师施术;②术中止血确切，尽量保证组织离断后创面无出血;③术中操作仔细、准确，电凝、电切时确保周围无肠管及其他重要脏器、组织;④取出标本后仔细检查，盆腔无异常后方可结束手术。

3.5 LESS 局限性

单孔腹腔镜手术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，但在单孔条件下，腹腔镜和各种器械几乎平行进入腹腔，从而造成了一系列操作上的困难。首先，因为孔道单一，器械和光源近乎同轴，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，特别是在使用常规腹腔镜器械时，器械本身会遮挡器械尖端，造成操作精准度下降。第二，由于操作孔道数目的限制，手术部位或周围邻近脏器的牵引是无法通过脐孔穿刺而完成的，常需要经体表另行穿刺置入器械或缝线牵引。第三，操作空间的限制使目前LESS的手术器械结构复杂、种类繁多，操作较为困难，容易损坏，从而增加手术操作的难度。第四，LESS的体表穿刺点固定，而对于体形肥胖、身材较高的病人和手术部位距脐孔较远的手术都会增加手术操作的困难［7］。因此，在实施经脐单孔腹腔镜手术的初期，应该严格选择病人。

3.6 LESS 未来

单孔腹腔镜手术是腹腔镜不断向微创发展的产物，也是现阶段最具可行性的“No scar”技术，虽然尚处于探索阶段，但具有潜在的优势。由于仅需要单一孔道进入腹腔，比传统腹腔镜3～5个切口创伤更小，利用人体脐部的天然瘢痕进行手术，术后不会留下明显瘢痕，美容效果极佳，术后疼痛轻。目前，实施单孔腹腔镜手术虽然有一定困难，亦有很多手术禁忌证，但随着器械设备的发展，手术经验的积累，操作水平的进步［8］，现今的一些单孔腹腔镜手术的禁忌证将有可能成为适应证，单孔腹腔镜手术的应用在造福于人类的目标下将会占有一席之地［9］。

1 朱江帆，胡 海，马颖璋.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告.中国微创外科杂志，2008，8(1):75 －77.

2 张忠涛，周晓娜.经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望.中国实用外科杂志，2009，29(1):35 －37.

3 Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in a human being.Arch Surg，2007，142(9):823 －826.

4 Michael S，Kavic K.Nature orifice translumenal endoscopic surgery.JSJS，2006，10(2):133 －134.

5 高树生，罗岳西，何元芬，等.经脐单孔腹腔镜异位妊娠输卵管切除术.川北医学院学报，2008，23(4):353 －354.

6 Fader AN，Rojas-Espaillat L，Ibeanu O，et al.Laparoendoscopic single-site surgery(LESS)in gynecology:a multi-institutional evaluation.Am J Obstet Gynecol，2010，203(5):501.e1 － e6.

7 Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery:Evolution and current status.Eur Urol，2008，54(5):1020－1030.

8 张忠涛，郭 伟.单孔腹腔镜手术发展概况.中华腔镜外科杂志，2009，2(1):112 －113.

9 姜海军，宫 轲.单孔腹腔镜手术进展与未来.中国微创外科杂志，2010，10(1):37 －40.