腔内介入治疗颈动脉狭窄患者围术期的观察与护理

赵静，李海燕，倪晓笑

（1.解放军总医院南楼临床部呼吸科三病区，北京 100853；2.第二军医大学长海医院血管外科，上海 200433）

腔内介入是治疗颈动脉狭窄从而预防脑供血不足和脑卒中的新技术。近年来，介入技术在治疗颈动脉狭窄领域应用得越来越广泛［1］。它具有创伤小、操作简单、恢复快等优势，但其术后引起的心动过缓、血压下降、过度灌注及血管痉挛等并发症却不容忽视。本文选取第二军医大学长海医院血管外科自2008年1月至2011年3月间颈动脉狭窄行腔内治疗患者共164例临床资料，现将围术期的观察与护理体会汇报如下。

1 临床资料

本组164例患者中男128例，女36例，年龄28～88岁，平均（63.1±12.0）岁，其中单侧狭窄患者65例、双侧狭窄99例，均因颈动脉狭窄收入我科。入科后完善心电图、胸片、颈动脉彩超等各项术前准备。164例患者均择期在局麻下经股动脉穿刺行颈动脉造影＋经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）＋腔内支架植入术。术后有2例患者出现穿刺处少量渗血、5例患者出现血压下降、8例患者出现过度灌注综合征，经积极有效对症治疗后症状缓解。所有患者均顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 腔内介入治疗作为一项治疗颈动脉狭窄的新技术，大多患者对此不太了解，担心术后疼痛、康复等问题，加之手术费、材料费较昂贵，常会出现紧张、焦虑等心理问题。护理人员应针对这些心理变化做好沟通、宣教相关疾病知识，使患者及家属了解手术和术后恢复过程，介绍成功病例，增强患者的信心，消除不良情绪，保证其充足的睡眠，使其积极主动地配合手术治疗与护理。

2.1.2 病情观察 颈动脉狭窄的患者多表现有头晕、眼花、头痛等不适症状，有的患者甚至在院外就出现晕厥。护理人员应在入院后加强对患者跌倒危险因素的评估，外出检查专人陪护，症状严重时要求专人24h陪护，以防止意外事件的发生。并加强对患者头痛、头晕症状的观察，必要时及时通知医生。

2.1.3 静脉给药护理 我科术前常用丹参酮注射液、前列地尔注射液等活血化瘀、扩张血管药物静脉滴注。使用过程中要注意，严禁与其他药物混合配伍应用，尤其不能与抗生素类药物混合应用。在滴注过程中，要做好心率、血压等相关症状的观察，及时调节液体滴速，避免剂量过大而引起心动过速、晕厥等症。同时，加强用药监护，监测患者血压变化，发现异常立即停药。

2.1.4 术前准备 术前完善三大常规、血型、血生化、凝血功能、心电图、胸片等检查。做脐以下大腿1／3以上处备皮及抗生素过敏试验。因术后患者必须绝对卧床休息，故术前须训练其床上大小便。此外，还要了解患者术前的基础血压和足背动脉搏动情况并做记录，以便术中、术后比较。

2.2 术后护理

2.2.1 休息与活动 术后患者穿刺点加压包扎，嘱其绝对卧床24h（股动脉穿刺点安置血管封堵器患者6h后如伤口无渗血渗液可给予半卧位或在床上活动），前12h术侧肢体伸直制动，向患者及其家属宣教制动的原因和重要性。术后24h且病情稳定者可下床适当活动，若血压不稳定应当继续卧床，直至恢复到正常水平才方可下床活动。护理人员应密切观察穿刺伤口有无渗血及皮下血肿，监测穿刺侧肢体足背动脉搏动以及末梢循环情况。本组患者中有2例出现穿刺处少量渗血，加压止血后血肿自行吸收。

2.2.2 术后并发症的预防和护理

2.2.2.1 心动过缓及血压下降 颈总动脉的末端及颈内动脉起始部有颈动脉窦压力感受器，能感受血压的变化。因其特殊的解剖关系，当术中球囊扩张或支架置入时导丝、导管或支架刺激了颈动脉窦压力感受器，引起迷走神经张力升高，可反射性引起血压下降、心率减慢。护理人员应在术后立即给予患者心电监护，密切监测心率、血压变化，增加巡视频率。测量血压1次／30min，待生命体征平稳后改为1次／2h，并与术前基础血压作对比，以及时发现低血压。如发现患者出现低血压时，应遵医嘱及时处理，以确保血压处于正常范围内。本组有5例患者出现术后血压下降，通过加快输液补充血容量、同时使用升压药后，血压恢复正常。

2.2.2.2 血管痉挛 术中导管导丝在血管中长时间推送，刺激血管而引起血管痉挛，临床上常出现缺血性的症状，如头痛、血压增高、烦躁多语、四肢麻木无力甚至偏瘫，痉挛越强烈症状越明显。此外，患者的情绪也是影响血管痉挛的因素之一，如患者的情绪过度焦虑也会诱发血管痉挛［2］。护理人员要严密观察患者的意识、头痛强度、肢体活动情况，如有异常应立即报告医生，遵医嘱给予患者高流量吸氧和静脉避光微量泵入尼莫地平。用药过程中，要严密观察患者有无面色潮红、心慌、血压过低等情况，根据血压的波动情况调节泵入的速度。老年患者加用床栏，必要时约束带约束。本组未见血管痉挛发生。

2.2.2.3 过度灌注综合征 过度灌注综合征是支架植入术后并发症之一，由于颈动脉狭窄患者大脑长期处于低灌注状态，治疗后血流量急剧增加，使得大脑内血液过度灌注［3］。而血压过高易引起过度灌注综合征（hyperperfusion syndrome，HS），表现为头痛、局部性和（或）全身性癫痫，严重者可出现患侧脑出血［4］。根据患者不同病情实施个体化的降压，充分有效的控制高血压是防治HS的关键。本组有8例患者出现HS，护理人员密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，并遵医嘱静脉输入20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注脱水，并使用降压药物硝普钠控制血压。8例患者血压均得到控制，症状减轻，无一例患者出现患侧脑出血。

2.2.2.4 下肢血栓形成 术后患肢制动、血流缓慢、穿刺点加压包扎等，可导致血栓形成。术后应密切观察术侧肢体末端动脉搏动及循环情况。如术侧肢体远端疼痛、足背动脉搏动消失、皮温降低、肤色苍白，可能为急性动脉栓塞，应及时报告医生，可行急诊动脉溶栓治疗［5］。本组未见血栓形成。

2.2.2.5 支架内再狭窄 支架植入的患者远期可能会再次发生狭窄［5］，护理人员应在术后遵医嘱继续应用抗凝治疗。用药期间应严密监测凝血时间及凝血酶原时间。做好相应的知识宣教，指导患者出院后的用药。通过患者复查、电话随访等方式调查，至今未发现本组患者有支架内再狭窄发生。

2.2.2.6 肾功能下降 某些造影剂的高渗性、化学毒性，以及抗凝剂的作用等可造成术后患者出现血尿，尤其对于合并糖尿病、高血压、肾功能不全等基础疾病的患者［6］。术后应嘱患者多饮水，一般术后6～8h内饮水1000～2000ml，此外还可通过静脉补液的方式供给，以利于造影剂的排出。但应注意的是，心功能不全患者不能大量补液，以免引发心衰［7］。另外术中和术后使用药物降低血压也可引起肾缺血，导致急性肾功能不全甚至肾衰竭［8］。同时，禁止用有肾毒性的抗生素，并定时观察尿液的颜色、尿量，定期化验尿常规，发现异常及时报告。本组由于术前均进行了健康宣教，术后加强护理，均未发生肾功能异常。

2.3 出院指导 针对患者的不同病情，做好相应的健康教育。向患者解释服用抗凝剂的必要性，指导患者根据剂量、用法按时服药，不得擅自减量或停药［9］；可约患者定期去医院复查凝血常规，教会患者自我观察皮肤、黏膜有无出血点或瘀斑，有无黑便、有无牙龈及皮下出血现象，发现异常要及时就医。

3 讨论

现代医学证明，20%～30%的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄、栓子脱落所致［10］，腔内微创治疗颈动脉狭窄是近几年来应用比较成熟广泛的新技术，围术期的护理和并发症的预防及治疗都至关重要。护理人员只有做好各个环节的护理，才能有效地减少并发症的发生，增加手术的成功率，提高患者的生活质量。

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