医疗伦理过失认定标准之案例研究

王番宁

(辽宁医学院，辽宁 锦州 121002)

一、案件的基本情况

患者韩某，山东济南人。2010年1月初，韩某因呕吐不止、身体不适到济南市某医院就诊，该医院初步诊断为“早孕”。由于韩某已经育有子女，随即要求医院中止妊娠。就诊第二天，医院安排韩某做了刮宫手术。手术完成后，韩某出院。一个月后，韩某身体依旧不适，再次来到该医院就诊，然而，意外的诊断结果是“宫外孕”。韩某大吃一惊:一个月前刚刚做完“中止妊娠”的“刮宫手术”，现在怎么还会发生“宫外孕”?韩某立即找到实施刮宫手术的医生了解情况，医生的回答更让她感到意外。医生称，韩某在一个月前做的是“诊断性刮宫手术”，必须在手术完成后拿到病理切片检验报告作进一步检查，才能确诊是不是宫外孕。但是，韩某做完手术后就出院了，没有去拿化验单，耽误了进一步检查，没有及时查出宫外孕的症状。据韩某回忆，刮宫手术之后根本没有医务人员告诉她术后去拿化验单。

由于初诊没有及时取回化验单，并以化验单为依据做进一步检查，韩某出院后宫外孕症状急剧恶化。迫不得已，该医院在复诊时给韩某实施了输卵管切除手术。此后，韩某多次与该医院协商，未果。韩某以该医院侵犯其知情权、生命健康权为由将该医院告上法庭，要求该医院赔偿各项费用共计17万元。

二、案件处理及其结果

法院受理该案后，委托了专门的医疗事故鉴定机构对医院的医疗行为是否属于医疗事故进行了鉴定。鉴定结论认为，医院为韩某实施“诊断性刮宫手术”这一医疗行为并不构成医疗事故，而且在医学上也不存在明显的过错。但是，合议庭对案件进行综合分析后一致认为，尽管鉴定结论肯定了该医院实施的“诊断性刮宫手术”在医疗行为的技术层面不存在过错，但是，在实施“诊断性刮宫手术”后，医院既没有确定原告是否正常受孕，是否流产成功，而且也没有提醒韩某取回化验单，告知韩某有异常情况再及时来院就诊，最终导致韩某对自己可能患有“宫外孕”认识不足。因此，该医院没有尽到告知义务，应当承担法律责任。合议庭还认为，该医师虽然不存在医疗技术过失，但没有尽到告知义务，存在明显的医疗伦理过失，严重侵犯了患者的知情权。最后，经人民法院调解，韩某和该医院达成协议，医院须一次性向患者韩某支付总额为10万元的人身损害赔偿金。

三、案件分析与讨论

与患者知情权相对应的是医疗机构的告知义务。告知义务与知情权是医患关系中的一个重要问题，具有很鲜明的生命伦理特点，同时也是一个法律上的疑难问题。患者知情权在我国医事法律领域的诸多法律法规中都有所体现。医疗机构及其医务人员的告知义务，在《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律、法规中都有明确的规定。但是，在违反知情权的法律责任方面，关注更多的是行政责任，而少有关于民事赔偿责任的规定。［1］《侵权责任法》第55条第1款规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，这是医务人员在诊疗活动中应尽的一般义务。需要实施手术、特殊检查或特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险和替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意。同时强调，医务人员未尽到前款的告知义务，造成患者人身损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》实际上重申了《医疗机构管理条例》第32条和第11条的相关内容，对医疗机构及其医务人员的告知义务进一步加以确认。［2］

从本案的案情来看，医务人员不存在技术性过失，但存在明显的伦理性过失。所谓伦理性过失是指医疗机构及其医务人员从事医疗行为时，基于医疗职业规范和职业道德而产生的对患者告知、保密等义务。［3］又称为伦理性“注意义务”或“忠实义务”。伦理性注意义务的出发点是医师的职业道德和人文精神。众所周知，已婚妇女的非意愿妊娠，一般通过刮宫达到终止妊娠的目的。因子宫内膜对卵巢激素有周期性的反应，通过诊断性刮宫也可以了解卵巢功能。因此，实施诊断性刮宫，可以了解患者有无排卵。“诊断性刮宫”作为一项特殊的医学检查，在本案中医师并没有向患者韩某说明“诊断性刮宫”的原因、目的及后果等，导致患者韩某认为“刮宫”就是“人工流产”。医学是专业性很强的科学，有很多专业术语，专业人员有时也未必全面掌握，非业内人士更是很难知晓，医务人员应该向患者说明其功能及利弊。本案医师没有履行必要的告知义务，导致患者进入认识误区。与此同时，医师也没有提醒患者韩某取回化验单，并告知“身体不适要及时就医”，延误了患者韩某的治疗时机，造成其身心严重伤害。综上所述，医师的未告知与患者韩某的人身损害之间存在着因果关系，合议庭认定医师属于违反告知义务，侵害了患者韩某的知情权，应依法承担医疗侵权责任。

四、医师告知义务的标准

医师告知义务起源于纽伦堡审判。近些年，医师告知义务在医疗纠纷诉讼过程中逐步从一般注意义务中分化出来而成为特殊注意义务，即医师在进行医疗行为时，有义务让患者取得帮助其作出医疗决定所必需的足够信息。对告知义务的判断标准，理论界归结起来有三种学说:其一，合理医生标准说，又称理性医生说，是指以同样客观条件下临床医生所做说明的程度和范围作为告知义务的判断标准。合理医生标准侧重医师利益保护，忽视患者权利保护。其二，合理患者标准说，又称为理性患者说，是指以同样状况下一般患者作出决定时所需要的主要信息作为告知义务的判断标准。合理患者标准说是法律推定的一般患者所需要的医疗信息，而忽视个体患者不同特点及需求，有利于医务人员履行告知义务，但不能产生知情同意的法律效果。其三，具体患者标准说，是指以该患者本人进行决定时主观视为重要的信息 (必须以现实医疗条件下该医生应当能够掌握的信息为前提)作为医师告知义务的标准。具体患者标准说对医师能力要求较高，现实中难以形成具体标准。具体患者标准说，一方面侧重于患者利益的保护，要求医方必须充分考虑患者的特殊性 (包括患者的病情及其相关的治疗措施、患者的认知能力等)，向患者传递必要的医学信息，促使其作出合理的决定，另一方面忽视了“现有医疗水平”。众所周知，医师告知的内容主要由医学发展的现状和医师本身所掌握的医学知识所决定。衡量医师是否履行告知义务应适当考虑地区经济发展差异、医疗机构资质、医务人员资质等因素，而不应以患者需要为衡量标准。具体患者标准说过多地保护了患者的利益，明显地加重了医师的职业负担，提高了医师执业风险，不利于医学科学的发展。

五、医师告知义务认定标准的新思路

1.“必要─充分条件”新标准。其一，“必要”强调信息的关键性。医疗信息是一个抽象概念，因医务人员记忆能力与表达方式的差异，医疗信息在传递过程中可能出现信息量的增加或减少，因而对患者的理解和判断可能产生不同影响。众所周知，疾病纷繁复杂，每个患者的体质特征又不尽相同，作为医师很难准确与恰当地满足各个不同患者知情权的实现。因此，医师告知的信息应为“必要”信息——即该医疗信息与患者有利害关系，对患者权利、义务与责任发生实际影响，对患者利益及决定权具有重大关系。判断医师是否履行告知义务或是否存在告知过失，应考虑未告知的信息是否必要，而不能机械地认为只要没有告知，就认定医师告知义务过失存在。其二，“充分”强调医疗信息的深度和广度。一般说来，告知义务应贯穿于整个医疗过程。治疗前，告知信息包括患者有必要进行的医学检查项目及其可能存在的风险、针对检查结果所作出的诊断、疾病治疗的可能方案、不进行治疗疾病可能的发展方向。治疗中，告知信息是指治疗的进展情况:如果是手术治疗，包括可能采取的手术方案，每一种手术方案的利弊 (预期效果和风险系数)等;如果是药物治疗，包括使用该药物的必要性及其可能带来的毒副作用(昂贵药物还要说明价格)等。转诊 (包括转院和院内转科)或出院时，必须告知患者或患者家属转诊的原因和必要性，出院之后的注意事项尤其是禁忌事项。“必要—充分条件”既保证患者能够获得必要信息，便于其做出合理决定，又能促使医师履行告知义务，实现患者与医师两者利益的最佳结合。

2.“沟通─信息对称”新路径。医疗信息交流是医患沟通的主要内容之一，多数医疗纠纷的产生与医患沟通不畅有关。［4］在医疗活动中，医方就患者的病情、医疗措施和医疗风险等与患者进行有效沟通，是一种法定义务。医师与患者所面对的共同敌人是疾病，共同的努力目标是战胜疾病，因此，他们具有进行良好沟通的可能与基础。建立这种信赖与合作关系，在很大程度上取决于有效的医患沟通。［5］医患之间的最大障碍不是信任危机，而是医疗信息的不对称。沟通是实现医疗信息对称的唯一途径。其一，医疗机构及医务人员应提高沟通意识。沟通是医疗行为的重要内容，贯穿医疗行为全过程。其二，医务人员应积极提高沟通技能。沟通是一门艺术，包含社会学、心理学、语言学等多个学科知识。因此，良好的沟通能力不是人天生就具备的，它需要后天不断地训练才能具备。其三，医患沟通的目标是医疗信息通俗化、通畅化，将生僻专业的术语通过医务人员通俗易懂的语言予以解释，使患者真正的理解和认可医疗行为的全过程。

医患沟通是医患情感的联络，更是医疗信息的传递。通过沟通化解患者疑虑，增强对医务人员的信任和对医疗行为的理解，有助于良好的医患关系的构建，这是医疗机构自身发展的客观需要。总之，有效的医患沟通有助于建立医患之间的信赖关系，做好医疗纠纷的事前防范，把医患矛盾消灭在萌芽状态之中。◆

［1］赵西巨.我国侵权责任法知情同意条款评析［J］.中国卫生法制，2010，(3):47 ～49.

［2］单国军.侵权责任法判例与赔偿［M］.北京:中国法制出版社，2010.243 ～246.

［3］廖焕国.论医疗过错的认定［J］.政治与法律，2010，(5):18～27.

［4］刘炜，徐宇杰.医疗纠纷的成因及防范［J］.中国医院管理，2005，(11):47 ～48.

［5］孙绍邦.医患沟通概论［M］.北京:人民卫生出版社，2006.6 ～10.