肝移植术后淋巴漏患者的护理

王利，卢昌懿

（广州军区总医院 护理部，广东 广州510010）

淋巴漏是肝移植术后少见的并发症。肝移植患者术后处于免疫抑制状态，淋巴漏导致的长时间、大量乳糜腹水不仅影响手术伤口的愈合、妨碍引流管的正常拔管及全身营养状况的改善，还可能导致腹腔内感染的发生，给患者生理及心理都会造成巨大的痛苦和压力[1]。2005年1月至2011年7月，广州军区总医院为227例患者实施了同种异体肝移植术，其中4例患者术后发生了淋巴漏，发生率为1.76%，经积极治疗和护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月至2011年7月，于广州军区总医院行肝移植术的患者共227例，其中4例患者术后发生了淋巴漏。4例患者中男3例、女1例，年龄28～62岁。4例患者均由乙型肝炎发展为肝硬化，有门脉高压表现，其中2例患者有门静脉血栓形成；均为首次肝移植，2例为经典原位尸体肝移植，1例为背驮式肝移植，1例为活体部分肝移植；手术过程均顺利，门脉血栓者术中予以取栓；术后未发生出血、胆瘘、门静脉或肝动脉血栓等并发症。免疫抑制方案均采用术中大剂量甲波尼龙冲击，术后甲波尼龙逐步减量后改为泼尼松，并联合应用他克莫司、吗替麦考酚酯等。发生淋巴漏的时间为术后6～8d，表现为恢复饮食后，腹腔引流管的引流量明显减少后又突然增多，引流量最多可达1 000ml／d，引流液乳糜试验均呈阳性。4例患者均无腹痛、腹胀及发热等表现，查体腹部压痛及反跳痛均为阴性。

1.2 治疗方法及结果 患者确诊为淋巴漏以后，先给予禁食，配合全胃肠外营养、补充人血白蛋白等保守治疗。在腹腔引流量明显减少后，逐步过渡到低脂饮食。腹腔引流量降至20ml／d以下后，经腹部超声确认腹腔不存在明显积液的情况下考虑乳糜漏已修复，恢复正常饮食，3d后引流液不再异常增多，则予以拔除腹腔引流管。4例患者切口愈合均好，肝功能恢复正常出院。术后随访8～30个月，患者移植肝功能良好，B超检查腹腔及盆腔内无积液。

2 护理

2.1 营养支持 肝移植术后淋巴漏的发生和转归与饮食密切相关。肝移植术后淋巴漏患者常常需要较长时间的禁食，且伴有大量的体液、营养物质及蛋白丢失，所以准确记录出入液量和维持水电解质酸碱平衡十分重要。应每日静脉抽血了解患者有无水电解质紊乱、肝功恢复情况及白蛋白水平。根据检测结果给予静脉输注白蛋白、血浆等胶体，并对胃肠外营养方案予以相应的调整。对较长时间中心静脉置管和全胃肠外营养的患者，应有针对性地加强护理。在输注营养液的过程中应严格控制输液速度并加强巡视，防止血糖过高引起透渗性利尿、脱水或非酮性昏迷，即使采用输液泵也应每小时校正1次滴速，保持流速恒定。

2.2 局部护理 肝移植手术切口较大，切口本身容易导致切口血供不良。长时间的手术致使患者的手术切口长时间暴露在空气中，术中及术后又大量应用激素及免疫抑制剂等影响伤口愈合的药物，因此肝移植手术切口愈合延迟较一般手术常见。出现淋巴漏后，大量腹水容易浸润手术切口，禁食又导致营养供给跟不上，所以护理人员需密切观察切口情况并加强护理，防止出现与切口有关的并发症。应及时更换切口处的无菌敷料，保持敷料干燥、清洁。注意观察有无淋巴液从切口渗出及切口局部有无红肿热痛等。保持引流管通畅，避免受压、折叠，每日更换引流袋，注意观察引流液的颜色、性状、引流量及持续时间等，并作好相应的记录。全胃肠外营养治疗的首要并发症是感染。据报道[2]，无免疫抑制患者的感染发生率为4%～11%，病死率达20%，而大量免疫抑制剂的使用则进一步加大了感染风险。因此，护理人员需重视中心静脉置管患者穿刺处的局部护理，穿刺点及周围皮肤每天用聚维酮碘溶液消毒、更换一次性伤口敷贴，同时注意观察穿刺部位是否出现红肿和压痛、导管的长度是否有变化、是否脱出或打折等。导管堵塞或疑有感染时，应及时拨管，剪下导管尖端送细菌培养。另外大量腹腔引流及长时间的全胃肠外营养会推迟患者起床活动的时间，长时间卧床使压疮的发生率增加。因此，护理人员应当加强患者的皮肤护理，经常翻身拍背，同时鼓励患者咳嗽，避免坠积性肺炎的发生。

2.3 预防感染 肝移植淋巴漏患者需长期服用免疫抑制剂，抵抗力较低，大量腹水又导致低蛋白血症，因此，患者易发生感染等并发症，且治疗失败的风险增大。护理人员应遵医嘱采取保护性隔离措施，将患者置于单独房间，加强病房消毒，空气消毒2次／d，每日做空气细菌培养。定期进行腹腔引流液的细菌涂片和培养，出现感染时，遵医嘱加强抗感染治疗。医护人员进出病房需严格遵守消毒隔离原则，各项操作严格遵守无菌制度。

2.4 心理护理 绝大多数患者在接受肝移植术前就已存在焦虑、恐惧等不良情绪。术后出现淋巴漏时，又会存在淋巴漏是否会影响自己肝功能恢复、伤口愈合是否延迟等担心。另外胃肠外营养期间，患者不能经口进食，但患者仍有进食要求，因此很容易产生悲观、焦虑和失落感。胃肠外营养带来的经济负担也会影响患者的心理状态，有时甚至会发生患者自行拔管的情况。因此，护理人员应经常巡视病房，多与患者沟通、交流，对患者进行耐心细致的安慰、解释，说明术后发生淋巴漏的原因、治疗措施及积极配合治疗的必要性，消除其恐惧心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其能够以较好的心理状态配合治疗及护理。

3 讨论

淋巴液对于维持血浆与细胞间液体平衡以及蛋白质吸收具有重要的调节和辅助作用[3－4]。肝移植术后淋巴漏的发生可导致大量水、电解质及蛋白质的丢失，加剧贫血及低蛋白血症，从而引起机体免疫防御功能减退，继发感染或应激性溃疡等并发症发生率明显增高[5]，且会严重影响伤口愈合及移植肝功能恢复，是降低肝移植患者术后生存率的一个危险因素。因此，必须重视肝移植术后淋巴漏的预防和治疗。

肝移植术后淋巴漏的临床表现主要是与饮食有关的术后腹腔引流量突然变化，即术后恢复饮食前引流量正常，恢复饮食后引流量猛增和／或引流液性质发生变化[6－7]。早发现、早禁食是治疗肝移植术后淋巴漏的关键，有时会影响到患者肝功能的恢复和患者的预后[8]。因此，护理人员需加强临床观察。患者引流液的颜色、性状和引流量出现异常时，应及时告知医生，并进行相关的检查以确定诊断。有作者[9]认为，因淋巴液内含有大量的淋巴细胞和免疫球蛋白，抗感染力强，一般继发感染的可能性较小，所以不必预防性使用抗生素。但肝移植受者不是普通人群，长时间肝病致其体质虚弱，肝移植手术过程使腹腔和手术切口长时间暴露于空气中，乳糜腹水中含有大量营养物质有利微生物的滋生，加上大量免疫抑制剂的应用使得患者术后出现感染的概率大大升高，因此应当定期进行腹腔引流液的细菌涂片及培养，并根据细菌培养结果有针对性地使用抗生素或其他抗感染措施。

终末期肝病常常并发门脉高压，导致淋巴回流阻力增高，增加了肝移植术后发生淋巴漏的风险。同时肝病患者长期营养不良、贫血、免疫力低下，移植术后又大量使用免疫抑制剂，导致其淋巴漏较一般患者更难愈合，对预后影响比一般患者更大。护理人员应有高度的责任感、敏锐的观察力及感知能力，密切观察肝移植术后患者腹腔引流液的变化，包括颜色、性质、每日引流量等。对于出现淋巴漏的患者，应给予饮食控制及胃肠外营养，预防感染，并做好伤口的局部护理和心理护理，从而提高肝移植术后患者的生活质量。

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