显微手术治疗小脑内成血管细胞瘤的观察及护理

赵欣，陈静，曹立

（南京军区南京总医院 神经外科，江苏 南京210002）

成血管细胞瘤（hemangioblastoma，HB）是一种良性肿瘤，约占整个颅内肿瘤的0.99%～4.70%，占后颅窝肿瘤的10%左右。而发生于小脑内的HB不同于囊性变以及延髓的HB，是一类位于小脑实质内的HB。尤其是小脑内大型HB，因位置深在、血供丰富，其外科治疗具有相当大的挑战性[1]。我科自2005年6月至2010年10月共收治HB患者68例，其中小脑内HB 24例，通过显微手术均取得良好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例HB患者中，男14例、女10例，年龄36～70岁，平均（47±8.91）岁。所有患者均以头痛为首发症状，其中15例伴有共济失调，主要表现为行走不稳，指鼻试验阳性；10例伴有恶心、呕吐和眩晕；8例出现复视、呛咳等颅神经压迫症状。

1.2 治疗及转归 本组24例患者中，21例采用俯卧位枕后正中或旁正中切口入路，3例采用侧卧位经枕下乙状窦后入路。位于小脑半球内的肿瘤经皮层最近部位造瘘到达肿瘤，沿肿瘤周围胶质增生层分离并充分暴露肿瘤，分别电凝离断供血动脉，再将肿瘤完全切除。24例患者均在显微镜下完全切除肿瘤，术后头颅MRI示无肿瘤残留。术后1个月内所有患者头痛、头晕症状得到缓解；15例共济失调的患者中，14例症状改善，1例术后有较严重的小脑共济失调，需扶杖行走；2例术后有复视；其余患者症状改善明显。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 护理人员应多与患者交谈，与患者建立良好的护患关系，介绍疾病和手术的相关知识，介绍治疗成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心；指导患者学会自我调节，保持情绪稳定。同时与家属进行有效的交流，告知家属影响患者安全的危险因素及需要采取的安全措施，使患者和家属对疾病有一定的认识，以消除紧张、恐惧的心理，积极配合治疗和护理。

2.1.2 正确评估患者神经功能障碍的状况并进行针对性指导 由于小脑功能均不同程度受损，本组患者多伴有共济失调，致使患者行动不稳、动作不准确，患者在日常生活中极易发生跌倒、摔伤等意外伤害。因此应加强患者的健康教育，嘱其卧床休息，避免单独下床活动，以免发生危险。再者，患者常因头痛、呕吐及心理障碍等因素影响食欲，造成患者消瘦，免疫力和对手术的耐受力下降。因此，鼓励患者在头痛间歇期进食，食物宜清淡易消化。

2.1.3 呼吸道护理 由于肿瘤位于后颅窝内，患者多有后组颅神经损伤的症状，如呛咳、吞咽反射减弱或消失；加上术中气管插管刺激，造成气管黏膜水肿，分泌物不能及时排除，术后患者易并发肺炎[2]。因此，术前嘱患者戒烟，保持口腔清洁，并对患者进行咳嗽排痰的训练，同时应注意保暖，预防呼吸道感染。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 全麻未清醒者给予去枕平卧位，头偏向一侧，有利于口腔、呼吸道分泌物的排出。麻醉清醒后予抬高床头30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。健侧卧位维持24～48h，一方面防止脑干移位危及生命，同时也能避免因局部受压、血液循环不良而影响伤口愈合。翻身方式采取轴位翻身，保持头、颈、胸呈一直线，动作平稳，避免颈部扭曲或动作过猛致脑干摆动或移位，导致患者呼吸功能紊乱甚至发生呼吸骤停[3]。

2.2.2 病情观察 由于肿瘤与脑干毗邻，手术直接或间接影响脑干功能，患者易出现意识和生命体征的改变，故应密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压变化及有无剧烈头痛、烦躁不安等颅内压增高症状。每15～30min观察1次，如出现意识障碍、呼吸变慢或不规则，应考虑并发颅内血肿或脑水肿的发生，及时通知医生复查头颅CT并给予相应治疗。因肿瘤位于后颅窝内，术后易并发枕骨大孔疝，因此特别要注意患者呼吸的频率和节律。SpO2能反映呼吸功能及机体氧气供给状况，同时可反映患者是否伴有心血管功能的异常，应根据SpO2及时发现患者的病情变化，采取雾化吸入、拍背、吸痰等有效措施保持患者的呼吸道通畅[4]。

2.2.3 保持呼吸道通畅 由于手术刺激或损伤吞咽神经、迷走神经，常引起患者咳嗽反射减弱和吞咽困难[5]。术后应密切观察患者的呼吸情况，对全麻未清醒者及昏迷者及时清除其口鼻腔及呼吸道分泌物和呕吐物，给予持续低流量吸氧（2～3L／min），以提高动脉血氧饱和度，减轻脑水肿。对于术后清醒的患者，要鼓励其咳嗽、咳痰。术后2～3d呼吸功能尚未恢复的患者，如有呼吸困难、痰液较多且不易咳出者，应及早行气管切开术，以保持呼吸道通畅，防止肺部感染的发生。

2.3 并发症的护理

2.3.1 上消化道出血的护理 主要是由下丘脑及脑干上部受刺激或颅内压增高导致的应激性溃疡引起。应注意观察患者有无上腹部饱胀不适、呃逆、呕吐咖啡色胃内容物及黑便，对留置胃管者抽吸胃液观察。已出血者需禁食、水并进行胃肠减压，给予全身或局部应用止血药，纠正贫血，防止失血性休克的发生。本组有1例患者于术后第2天发生消化道出血，表现为呕吐咖啡色液体，及时发现后立即给予禁食，并遵医嘱静脉推注凝血酶，止血效果明显。

2.3.2 脑脊液漏的护理 由于该手术区常涉及到枕大池、桥前池的开放，又紧邻第四脑室，术后脑脊液漏是常见的并发症，主要表现为切口皮下积液及脑脊液切口外漏。术后应严密观察切口皮肤颜色及伤口敷料渗血渗液情况，及早发现后应立即给予硬脑膜缝合、更换敷料或腰大池持续引流等处理，操作过程中注意遵守无菌原则，预防颅内感染的发生。本组有1例患者于术后第5天出现脑脊液切口外漏，立即给予腰大池持续引流并加强抗感染治疗，患者未出现颅内感染，1周后治愈。

2.3.3 外展神经损伤护理 颅底及第四脑室的手术操作亦可人为地造成外展神经或外展神经核损伤，引起外展神经麻痹[6]。外展神经支配外直肌，使眼球向外侧转动。若损伤外展神经，则出现水平复视，双眼向患侧侧视时明显。术后检查患者双眼各方向的活动情况，若出现侧视时外侧露白，提示外展神经受损[7]。本组2例患者术后出现复视，检查后提示为外展神经受损，遂给予肌内注射神经生长因子治疗，并指导患者运用头部转动代替眼球外展的功能，以减轻复视带来的不适，并加强对患者的心理疏导和解释工作。至出院时，2例患者基本上能运用头部转动替代眼球外展的功能。

3 小结

显微外科手术是小脑内成血管细胞瘤的根本治疗方法。对于大型富血供的小脑内成血管细胞瘤，由于其位置较深、显露困难、手术难度大，术后早期易出现严重并发症，若观察、抢救不及时，可造成严重病残甚至危及患者的生命。对于这类患者，我们的护理体会是：术前重视患者的心理护理，正确评估患者神经功能障碍的状况并进行针对性指导，充分做好术前准备工作，让患者以最佳状态接受手术；术后要密切观察患者的生命体征、伤口敷料等情况，预见可能发生的并发症，并给予针对性的护理。以上护理措施是小脑内成血管细胞瘤显微手术成功的重要保障，对减少并发症、促进患者康复、提高患者的生活质量具有重要意义。

[1]樊友武，王汉东，杭春华，等.小脑内实体性血管母细胞瘤的显微外科治疗[J].江苏医药，2011，37（10）：1189－1190.

[2]俞萍.后颅窝肿瘤围手术期的观察与护理[J].实用临床医药杂志，2009，5（10）：30－31.

[3]薛庆澄.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：243.

[4]赵菊红，祝萍.无创监测血氧饱和度在重型颅脑损伤患者中意义[J].江西医药，2007，42（2）：187.

[5]张丽，高艳秋，赵爱林.巨大桥小脑角肿瘤切除术后伴后组神经损伤患者46例的护理体会[J].解放军护理杂志，2009，26（2B）：55－56.

[6]雷鹏.颅神经外科学[M].北京：军事医学科学出版社，2004：2642.

[7]王珈菁，刘帆，胡缇，等.大型桥小脑角区肿瘤切除术后并发症的护理[J].护理学杂志，2011，26（18）：23－25.