口腔护理预防呼吸机相关肺炎的研究进展

徐静

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 血液净化中心，上海200025）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是医院获得性肺炎中最常见和最重要的一种，具有较高的发病率和病死率。美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）将VAP定义为：患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气，通气时间48h及以上后发生的肺炎[1]。据相关文献报道，VAP在插管患者中的发病率为10%～20%[2]，病死率更是高达24%～76%[3]；甚至在美国等西方发达国家，VAP也是危重患者院内感染的第三大死因[4]。国外大量随机对照试验[5－8]发现，患者口咽部细菌定植和误吸与VAP发生有一定关系。通过对口腔、牙齿的清洁可明显减少口咽部细菌定植，从而减少分泌物聚积和寄生繁殖，能有效预防VAP的发生。因此，开展合理有效的口腔护理，对于VAP的防治有着非常重要的作用。同国外相比，国内相关实验性研究的报道并不多，在实验设计及采样方法上仍有很多不明确的信息。笔者以“口腔护理”、“口腔卫生”、“口腔清洁”、“呼吸机相关肺炎”等为关键词检索了万方、维普及“MEDLINE”、“CINAHL”等中英文数据库，在此基础上就口腔护理预防VAP的研究进展进行了综述如下。

1 口腔护理方法的选择

1.1 牙刷擦拭 王辉等[9]认为，对经口插管的患者进行口腔护理时，建议使用儿童牙刷进行口腔擦拭，既方便操作又利于提高护理质量。国外一些研究[10－11]结果也表明，软毛牙刷能够去除口腔黏膜表面的碎屑及噬斑，有助于减少口腔微生物定植，从而降低VAP的发生。Griffiths等[12]提出，使用小型的软毛牙刷可以擦拭到口腔后部的各个侧面，对于插管患者还能擦拭到舌头和牙龈，故建议免疫功能不全的危重患者使用。当然，也有一些研究[13]由于试验结果的难以测定，未能表明口腔护理和VAP直接相关；但研究者同时也指出，使用软毛牙刷清洁牙齿、舌头和口腔黏膜对插管等危重患者无害，而且定期检查口腔内情况、及时清除口腔内污物、保持口腔湿润均有利于保持口腔清洁和增进患者舒适，故在口腔护理实践中可以推荐使用小型软毛牙刷。同时，Browne等[14]也提出，牙刷作为一种传染源，在每次使用后均应进行彻底清洁并妥善保存，以防止交叉感染的发生。

1.2 棉球擦洗 作为基础护理的一项常规操作，国内一般建议用棉球擦洗作为口腔护理的标准流程。不少学者[15－16]也倾向给予患者口腔内棉球擦洗去污。刘艳珍等[17]建议为气管插管患者行口腔护理时，最好由两名护士共同完成，一人固定气管导管，另一人用止血钳夹紧棉球蘸漱口液依次擦洗牙齿、牙面、颊部、舌下、腭部，此法能有效减少口腔内细菌。国外护理同仁对此却有不同的看法，认为只有对于牙龈出血等有刷牙禁忌的患者，才改用棉球进行口腔内擦洗。国外学者普遍认为，棉球擦洗通常不能有效去除口腔内碎屑和噬斑[18－19]，而且使用某些泡沫棉签可能会因泡棉脱离棉签而造成患者不适或其他危险[20]。Miller等[21]指出，使用含有柠檬和甘油的棉签进行口腔护理，会带来一些不良反应，如口腔干燥症等，并造成牙釉质的破坏。可见，棉球擦洗法对抑制口腔细菌及预防VAP是否有效，国内外学者仍存有很大争议，也缺乏更有力的证据，今后有必要开展更多的相关性实验性研究。

1.3 口腔冲洗 对于插管的危重患者，国内多数学者[22－28]认为口腔冲洗是一个行之有效的方法，能够减少口腔菌群并降低VAP发生率。冯华栋等[22]建议鼻咽部和口腔分泌物多的患者，在气囊与气管密封的前提下，3次／d常规口腔护理及口腔冲洗。口腔冲洗时需三人合作，一人固定气管插管，一人用生理盐水边冲洗边擦拭口腔各面，另一人吸引口腔内的冲洗液。通过气管插管背侧开口于气囊上方的引流管，吸出气囊上方的“黏液湖”，然后通过此管道注入生理盐水1～2ml，停留1～2s后吸出，反复数次，直至吸出的冲洗液澄清为止。陈红芹[23]、杨丽[24]、雷燕[28]等则建议口腔冲洗由2名护士操作，一名护士用注射器抽吸口腔护理液从患者一侧口角注入，停留5～10s；另一名用吸痰管反复冲洗、抽吸5～10次。张建荣等[26]指出，将口腔护理液以持续恒定速度滴入口腔，然后再用吸痰管吸出，能更有效地减少咽部细菌的数量。孙兴兰等[25]的随机对照试验比较了改良口腔护理组（口腔冲洗＋擦洗＋冲洗）与传统口腔护理组在VAP发生率、病死率、机械通气时间及住院时间上的差异。该研究中，研究者用生理盐水从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽喉、腭进行缓慢冲洗，边冲边吸，反复多次，直至吸出液清洁为止。对舌苔黄厚及口腔内和导管上有痰痂及血痂者，用小纱布块浸漱口液（口泰）擦洗，最后用浸有漱口液的棉球擦口腔黏膜、牙齿、舌面及上鄂，最后再用漱口液冲洗。研究结果表明，实验组的VAP发生率、病死率、机械通气时间及住院时间均少于对照组（P＜0.05）。葛玉红等[29]主张口腔擦洗同时结合难以擦洗部位的口腔冲洗能有效去除牙菌斑，但未提及是否有效降低了VAP的发生。徐璟等[30]经研究证实，对气管插管机械通气患者，在预防VAP及霉菌感染方面，冲洗法显著优于擦洗法，而冲洗加擦洗并不提高疗效。杨帆[27]、谢素红[31]认为联合使用擦洗与冲洗法能够取长补短，比单用一种方法对预防口腔和肺部感染更具有积极意义。而国外文献中，暂时未见口腔冲洗法（与其他口腔护理方法相比较）是否能预防VAP的报道。

1.4 声门下吸引 国内外不少学者探讨了声门下吸引与预防VAP的关系，然而分歧依然存在。Tablan等[32]证实声门下吸引能有效降低危重患者罹患VAP的风险，推荐将其应用于临床护理实践中。Dezfulian等[33]在一个2005年的 Meta分析中得到了相似的结论，气管内装置合并声门下吸引排污有效减少了VAP的早期发生率。罗小红等[34]也通过临床对照研究证实持续声门下吸引可减少和延迟VAP的发生。然而，Bouza等[35]在2008年的一个大型Meta分析中却得出了相反的结论，认为持续声门下吸引不能降低VAP的发生率、病死率及住院天数；同时指出，虽然美国重症护理协会（American Association of Critical Care Nurses，AACN）及CDC支持持续声门下吸引这一口腔护理措施，然而现有证据不足以证实其功效。更糟的是，有数据显示持续声门下吸引会导致口腔黏膜干燥和受损，甚至可能导致喉头水肿而需要重新插管。另外，也有学者[36]指出，声门下持续吸引是侵入性的操作，而且干预成本甚至大于传统的插管成本。因此，是否在口腔护理中采用声门下持续吸引来降低VAP的风险，需要研究者及临床实践者进行慎重的考虑。

1.5 其他 崔屹等[37]通过随机对照研究证实，在常规口腔护理前，先用30℃温石蜡油擦洗口腔，去除口腔内及舌苔上干涸的痰痂，再进行常规的口腔护理（2次／d），可以有效降低VAP的发生率（P＜0.05）。另外，台湾学者Chao等[36]通过研究证实，在患者改变体位前吸出口腔内分泌物能够有效降低VAP的发生率。鉴于以上两项干预措施均有成本低且易操作的特点，故推荐临床使用。

2 口腔护理溶液的选择

2.1 经验性溶液 国内多数学者倾向于根据感染病原菌的种类或口腔pH值来选择合适的漱口液或口腔护理溶液。冯华栋等[22]建议根据感染的病原菌来选择漱口液：铜绿假单胞菌感染用0.1%的醋酸溶液，厌氧菌感染用0.08%的甲硝唑溶液，真菌感染用1%～4%的碳酸氢钠溶液。对于人工气道的患者，国内学者大多主张根据pH值来选择合适的口腔护理溶液[16，24，38－40]，即口腔内pH 值呈中性时选用生理盐水或1%～3%过氧化氢溶液；pH值＞7选用2%～3%硼酸溶液；pH值＜7则使用2%碳酸氢钠溶液。以上口腔护理溶液的选择多源自经验，固然有一定的依据，然而忽略了患者的舒适度及耐受性，也缺乏强有力的实证依据，值得商榷探讨。

2.2 洗必泰 洗必泰是一种局部使用的广谱抗菌素，具有较强的抑制革兰阳性菌和较弱的抑制革兰阴性菌的作用[41]，而且其口感清新，能有效去除口腔异味，患者普遍易接受[42]。杨帆[27]、刘崇标等[43]分别比较了不同口腔护理液对控制VAP发生的疗效，研究结果均显示口泰溶液（主要成分为洗必泰及甲硝唑等）显著降低了VAP的发生率。李青等[42]选取ICU患者进行随机对照研究，发现使用复方氯己定漱口液（又称复方洗必泰漱口液）的患者在VAP的发生率、口腔异味发生率和口腔细菌阳性率方面均显著低于使用生理盐水。对于在口腔护理中使用洗必泰是否能有效控制VAP，近年来国外学者也做了 大 量 的 科 学 研 究。 在 9 个 相 关 研 究[6－8，44－49]中，有6 个[6，8，46－48，50]得出了在口腔护理中使用洗必泰可以有效降低或延缓VAP发生的结论。但是，由于洗必泰在各研究中的浓度（0.12%、0.2%、2%）、使用频次（2次／d、3次／d、1次／6h）不统一，制剂形式多样化（溶液、凝胶、混合制剂）及给药方式多元化（刷牙、冲洗、涂抹等），使得研究结果的推广受到了一定程度的限制，也在护理学术界引发了热议。到目前为止，洗必泰是否能有效控制VAP仍存有很大的争论。但是研究者普遍认同的是，低浓度的洗必泰（0.12%）在心脏手术患者中能显著降低VAP的发生，原因可能和该人群置管时间相对较短有关[49]；在其余人群中，高浓度（2%）的洗必泰可能更有效[50]。因此，口腔护理中使用洗必泰预防VAP的功效仍需要大量精心设计的临床试验来进一步验证。然而，因其使用的安全性（几乎没有文献报道使用洗必泰产生了刺激性或其他毒性作用）及价格低廉，CDC等权威组织依然推荐在临床口腔护理实践中使用洗必泰[51]。

2.3 聚维酮碘 聚维酮碘具有很强的氧化作用，对细菌、芽孢、真菌和病毒都有很强的杀灭能力。邓洁等[52]采用随机对照研究比较了生理盐水、洗必泰、聚维酮碘在口腔护理中的作用。结果显示，聚维酮碘在抑制口腔细菌的增殖方面优于洗必泰和生理盐水。史爱珍等[53]也比较了聚维酮碘、醋酸洗必泰、双氧水等溶液的口腔护理效果，结果表明，聚维酮碘的消毒杀菌率显著高于醋酸洗必泰和双氧水。Shiraishi等[54]在随机对照研究中发现，聚维酮碘的杀菌率为99.4%。然而，以上各临床试验均未能提供应用聚维酮碘行口腔护理能有效预防机械通气患者VAP的实证。

2.4 其他 徐国丽等[55]报道，使用自制中药口腔护理方（冰硼酸加减：冰片，硼砂，玄明粉和珍珠）进行口腔护理具有较好的抑菌清火效果，然而该法在机械通气患者中是否能有效抑制VAP仍需进一步试验论证。陈巧玲等[56]应用GSE抗菌液（主要成分为植物杀菌剂葡萄柚提取物、FE生物酶、醋酸洗必泰等）行口腔护理，结果显示试验组患者在口腔炎症和VAP发生率上均显著低于对照组。近年来，国内有学者提出应用中草药含漱疗法预防口腔炎症和肺部感染[57]，推荐的含漱液有两面针漱口水、桂皮汤、银甘漱口液、中药青口液等。然而，此类中药漱口液的具体疗效和不良反应均不明确，对于是否能预防VAP也缺乏实证依据。国外有文献报道了使用过氧化氢及生理盐水进行口腔护理的案例。Tombes等[58]指出，过氧化氢未经测试在临床上已经使用多年；而且他们的研究结果显示，使用过氧化氢进行口腔冲洗使患者产生严重的口腔黏膜异常。Holberton等[59]也提出，使用过氧化氢进行漱口或口腔冲洗，往往因其口味令人不快而遭到部分ICU患者的拒绝。Bowsher等[60]早在1999年就提出，由于生理盐水有使口腔变干的趋势，故在ICU不推荐使用生理盐水来进行口腔护理。Holberton等[59]在一个小型研究中证实，患者对生理盐水进行口腔冲洗的耐受性较差。

3 口腔护理频次及时间

对于口腔护理预防VAP的最佳频次及最佳持续时间，国内外均没有强有力的实证可以提供。基于彻底的口腔清洁能有效减少口腔致病菌定植，增进患者舒适度，Berry等[61]建议口腔护理至少2次／d，每次持续时间为3～4min以上。有证据[6，8，49]显示，在应用洗必泰进行口腔护理的研究中，凡是频次为4次／d的研究均得到了积极的结论；另一项使用频次为3次／d的研究也得到了有显著性差异的结果。因此，口腔护理的频次和VAP发病率之间是否存在关联也值得广大研究者关注。

4 口腔护理评估及护士依从性

在实施口腔护理的过程中，标准的口腔护理评估协议和护士对于口腔护理的依从性也起着举足轻重的作用。国内类似的报道非常有限，一般也是以专家经验为主。近年来，国外学者进行了大量的相关研究，揭示了标准有效的口腔护理评估协议和护士依从性对于降低VAP的发生有着重大的意义[10，62－63]。Berry等[61]指出，一份标准的口 腔 护 理评估应包括对牙齿、牙龈、舌头、口腔黏膜和口唇状况的评估，应仔细观察患者口腔内异常情况，诸如牙菌斑、炎症、唾液量、出血、念珠菌感染、化脓性症状、牙齿结石、染色和口腔溃疡等[19]。设计良好的口腔护理协议不仅能有效降低VAP发生的风险，还可以增加护士对口腔护理操作的依从性，从而显著降低VAP的发生率[10]。DeKeyser等[64]指出，缺乏标准的口腔护理指南及护士培训上的疏忽（忽视了口腔护理对预防VAP的重要意义）是达不到最佳口腔护理效果的罪魁祸首。当然，也有学者[61]提出，目前尚无具有良好信效度的口腔护理评估协议。因此，如何确立标准化的可操作的口腔护理协议、开展行之有效的培训课程以提高护士的口腔护理依从性，应引起广大护理管理者的重视与深思。

综上所述，合理有效的口腔护理能降低危重患者罹患VAP的风险，应引起护理同仁足够的重视。运用小型软毛牙刷去除口腔污物，在心脏手术患者中使用洗必泰溶液进行口腔护理，确立标准化的可操作的口腔护理协议，提高护士的口腔护理依从性等，均能有效降低VAP发生的风险，值得临床护理工作者和护理管理者借鉴。然而，在如何选择最优的口腔护理方法、溶液以及最佳护理频次等方面，尚缺乏强有力的证据，建议广大护理人员开展更多的高质量的相关性研究。

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