术中急性压疮护理的研究进展

徐昌霞

（江苏省中医院手术室，江苏南京210029）

急性压疮是因身体局部短时间内过度受压引起血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织坏死，其发生是以压力为主、多种危险因素综合作用的结果［1］。由于手术中存在一些非人为控制的因素，致使手术患者成为院内压疮发生的高危人群。压疮的发病率在手术患者中高达4.7%～66.0%［2］。从全球范围来看，压疮的发病率在近15年里并没有下降趋势，其预防和护理在护理领域仍是一个难题。本文主要从术中急性压疮的发病率、特点、相关因素、评估量表的使用现状、压疮风险管理现状及预防护理等方面作简要综述，旨在引起护理人员对术中压疮风险管理工作的关注与重视，避免或降低术中压疮的发生。

1 术中急性压疮发生情况

1998年，荷兰的教学医院和综合性医院中压疮发病率分别为13.2%和23.3%，其中各有39.1%和21.7%压疮患者经历手术治疗［3］。Nixon等［4］报道，英国的术中压疮发病率为15.6%。一般压疮好发于骶尾（28.0%）、足跟（23.6%）、臀（17.2%）等部位［5］。国内研究压疮的发病率呈现差异性，全科手术为9.5%［6］、俯卧位手术为9.3%［7］、心脏直视手术17.3%［8］、肝移植手术为15.1%、骨科大手术为11.82%。国外研究［5，9］还发现，急性压疮好发部位与手术体位有关，术后压疮多发生于骶尾部，仰卧位多见于骶部和足跟，俯卧位则为胸骨部和颏部。张艳秋［7］研究报道，维持术中体位的身体受压点是压疮的高发部位，膀胱截石位多见于骶尾部。谢小燕等［6］发现，压疮的好发部位为手术体位受压部位。陈超群［10］研究发现，有14%患者骶尾部发生各期压疮。卫冰等［11］研究发现，肝移植患者术中急性压疮为18.3%。鲁海蜃等［12］研究发现，压疮发生率为16.67%。王必超等［13］研究发现，受压部位急性压疮率为20.8%。典型的术中压疮先有肌肉和皮下组织的损伤，随后累及真皮和表皮层，这些压疮好发于骨突起处，术后1～5d才有明显表现。

2 术中压疮形成的相关因素

（1）压力、摩擦力和剪切力仍是术中压疮形成的主要原因，其他危险因素相互综合作用导致压疮。压疮的实质是在持续压力作用下，各层组织受压时间是影响压力作用的主要因素，其持续的时间和作用强弱决定着组织损伤的程度。有报道［14］指出，当局部组织承受9.35kPa压力持续2h以上，可以引起组织不可逆的损害。皮肤保持固定而基底组织移动时产生剪切力可引起深部组织损伤，这种情况见于需行特殊体位摆放的患者或在强行移动麻醉患者过程中［15］。手术时操作振动过剧对受压部位造成明显的摩擦力和剪切力，如床单、约束带、体位垫等表面粗糙甚至潮湿，移动患者时均可产生摩擦力。手术中的血液、体液及冲洗液浸渍床单、布类、皮肤，pH值改变和保护性油脂丧失，致使皮肤更易受到压迫和摩擦。同时，潮湿皮肤使身体粘贴于床垫上，增加了剪切力，增加受压部位形成压疮的机会。（2）手术体位。患者较长时间处于一种被动体位，对身位局部形成压力，身体与手术床面呈点状长时间的接触，压力分布集中，局部压力峰值过高，导致术中压疮的发生概率增加。不合理的手术体位不仅造成术中组织受压或皮肤受损加重，甚至影响术者顺利实施手术，影响患者的呼吸循环功能。（3）手术时间。手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间也就越长，受压部位表皮温度降低程度越大，损伤发生率越高。有研究［16］指出，手术时间＞2.5h是压疮的危险指数；手术时间＞4h，每延长30min会使压疮增加33%。（4）手术类型。脊柱手术、心脏、血管、肝脏、神经外科开颅手术，由于体位及手术时间关系，是术中压疮发生的高危因素。（5）再灌注损伤。压疮的发生不仅与压力本身有关，而且受压迫解除后组织再灌注的影响。在组织受压期间，皮肤和肌肉的氧供不足引起缺血性损伤，从而导致可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤（根据缺血时间）。再灌注损伤是由缺血后再灌注引起，发生在再灌注开始时有活力的细胞［17］。（6）应激反应。手术对于每一位患者来说都是强烈的应急源。应急状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低，极易引起急性压疮。（7）患者的年龄和体质量。当患者体质量大于75kg时，局部皮肤压力增加，压疮所承受的压力是自身的体质量。患者的体质量与压疮的受压程度成正比。而当患者极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，极易发生压疮。另外，麻醉及体温变化亦是发生压疮的重要因素，严重营养不良、糖尿病、恶性肿瘤患者是压疮发生的高危人群。

3 术中压疮的风险管理及压疮评估量表的使用情况

3.1 术中压疮的风险管理现状 宋辉［18］和费惠［19］应用循证护理理念，加强术中压疮管理，降低术中压疮的发生率。刘亚平等［20］从增强压疮的风险意识入手，采用失效模式与效率分析法，对所有的手术患者进行压疮管理，压疮风险下降。江华容等［21］研究指出，压疮风险管理中预警管理对预防压疮是有效的，但现阶段要不断更新护理管理理念、管理方式，更新护士对压疮知识和压疮预防的措施，更新预防压疮的器材，是确保压疮各项预防措施能够落实到位和有效降低压疮发生的关键。重视手术患者压疮的风险管理，术中使用合理的体位器具及预防使用压疮贴可降低术中急性压疮的风险。

3.2 压疮评估量表的使用情况 应用压疮危险因素评估量表（risk assessment scale，RAS）对患者的状况进行客观评估是预防压疮的关键性一步。压疮风险评估量表能早期识别压疮的危险因素，评估发生压疮的危险性，指导临床采取积极有效的预防措施，降低压疮发生率。Braden、Norton和Waterlow 3种评估量表是国内外用于评估压疮危险的主要工具，Braden量表主要应用在老年人和慢性患者。大多数压疮RAS是针对卧床患者的压疮评估，并不完全适应于手术患者。韩旭等［22］应用Braden危险评估量表在术前访视中对4 831例手术患者从营养、移动力、潮湿、摩擦力、剪切力及感觉等方面进行全面评估，并针对性地采取护理措施，有效防止压疮的发生。谢小燕等［23］研究发现，常用的Braden和修订版Braden量表，在手术患者中的预测效度都不理想。吴勤等［24］根据严重创伤后病情的特点，综合国内外各家观点，以APACHE评分系统为基础，自行设计了急性压疮危险因素评估量表，预测心脏直视手术患者术中急性压疮发生风险有一定的应用价值。魏革等［25］自行设计的手术患者压疮风险因素评估表，从手术特异性因素等方面评估并依此实施分级护理干预，有效预测术中发生急性压疮的高危人群，提高护理干预措施的针对性，有一定的临床指导意义，但需要在多所医院推广并应用研究证实。

4 预防护理措施

（1）术前访视患者，积极有效地压疮评估。选择合适的评估表对患者评估是预防压疮的关键，预测术中发生急性压疮风险，针对高危压疮患者的不同情况，依据循证护理方法制定相应的护理干预措施。切实有效落实预防措施，能有效降低压疮的发生率［26］。（2）术前访视评估的同时给予心理疏导，可以有效减轻患者的焦虑程度。术前、术中给予适当的安慰和鼓励，稳定患者的紧张情绪，减少压疮的发生，使患者能以良好的心态积极配合手术。（3）选用合理的体位器具。凝胶体位垫能有效地降低受压部位的压力。分析术中体位的重点受压部位，采用增大受压点周围接触面积、改用质量好的体位垫、保持皮肤干燥，并尽可能在术中小范围变动受压部位，可将术中压疮发生率降到最低。骨隆突处垫凝胶体位垫，其有良好的柔软性和抗压减震功能，对手术患者的不同部位给予支持和保护，维持手术患者体位的稳定舒适，能最大限度地分散压力，最大限度地减少、避免压疮的形成和损伤［27］。（4）运用压疮敷贴减轻压力。术中预防性应用压疮敷料对于减少术中急性获得性压疮具有更为显著的作用［28］，如压疮保护贴、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、透明骶尾贴。增强型减压贴的成分为水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血、供氧，其表面光滑、摩擦力小，可减少受压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理I期压疮，将压疮保护贴应用皮肤发红部位及受压部位［28］。（5）科学合理安置手术体位。安置体位在既符合手术操作要求又不过分妨碍患者生理功能的位置，同时应提高患者的舒适度，降低并发症发生。体位安置后床单保持柔软干燥、平整、无皱褶。需移动患者时应防止推拉，避免摩擦力及剪切力的产生。尤其是受压部位，应先将患者稍稍抬起再平移。尽量保持患者的自然生理弯曲度，禁止身体悬空，肢体不可过度牵拉，防止神经损伤。根据手术体位的受压点，重点预防实施保护。（6）调节手术间的室温在22～24℃，综合措施保护体温，预防发生低体温现象，减少术中压疮的危险因素。（7）加强专科培训、提高工作效率、缩短手术时间。Houwing等［17］认为手术时间＞2.5h是压疮的危险指数。加强术中观察，及时发现压疮的危险因素，做到及时处理，将术中压疮的发生率降至最低。（8）重视术中压疮预防管理。通过术前评估→判断→术中干预措施实施→督查→回访→评价，手术期实施动态评价，依据检查结果及时反馈和改进，干预措施在每一环节落到实处。丰富的临床医疗知识并不能预防压疮的发生，而护理干预措施的实施程度，直接影响压疮预防的成效［29］。术后与病房护士交接手术患者的皮肤相关情况，并跟踪随访，保证护理工作的连续性。

综上所述，术中发生急性压疮相关因素很多。手术患者是压疮的高危人群，压疮防治是一个持续质量改进的过程。加强术中急性压疮的预防管理，首先选用压疮危险因素评估量表对手术患者进行评估是预防压疮的关键性步骤，但要综合考虑量表的信、效度及适用人群。其次，更新护理管理理念、管理方式，更新护士对压疮知识和压疮预防的措施，更新预防压疮的器材，确保压疮各项预防措施能够落实到位，是降低压疮发生的关键［21］。针对手术人群，我们期待研究出更实用的术中急性压疮的危险因素评估量表，作为术中压疮评估工具，更好地进行术中压疮的管理。

手术；压疮；护理

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