脂肪肝的诊断与治疗体会

孙玉洪

脂肪肝是一种常见的临床现象，不是独立的疾病，是由多种原因引起的肝脏脂肪性病变，其中营养因素、化学因素、内分泌代谢因素、遗传因素等均可引起脂肪肝。其表现轻者无明显的临床症状，重者可呈现病情凶猛趋势。多数脂肪肝患者并无自觉症状，有的患者是因健康体检或患有高血压、心脏病、糖尿病、消化系统疾病就诊时才发现，一般的患者等到感觉右上腹不适、消化不良、有疲劳感、食欲减退、恶心、呕吐等症状时才引起重视。体征上无特异性，多数患者体形肥胖，只有部分患者轻度肝大，发展到肝硬化时，便可出现蜘蛛痣、门静脉高压等肝硬化的体征。笔者将2003 年1 月—2011 年10 月收治的95 例脂肪肝的诊断与治疗方法浅谈体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组96 例脂肪肝患者，其中男58 例，女38例； 均为门诊患者； 年龄29 ～57 岁，平均49.1 岁； 伴高血压44 例，血脂异常者69 例，肝功能异常者79 例，合并糖尿病30 例，肥胖者58 例，嗜酒者48 例； 病程2 ～7 年。本组患者中乏力者24 例，上腹部或肝区胀满隐痛者25 例，肝脾肿大者47 例。西医诊断符合《当代肝胆疾病治疗学》脂肪肝诊断标准［1］和《上海市中医病证诊疗常规》胁痛的诊断标准［2］。均排除药物性脂肪肝和妊娠性脂肪肝。

1.2 诊断 肥胖者和非胰岛素依赖型糖尿病患者，血脂明显增高； 营养不良引起的脂肪肝，可见血浆蛋白血症，并且血脂、血糖正常，部分患者有下降趋势。发生脂肪肝时，血清氨酸氨基转移酶(ALT) 和天门冬氨基转移酶(AST) 呈轻中度增高，y－谷氨酰转移酶(y－GT) 、ALP 和总胆汁酸增高，磺溴酞钠(BSP) 或吲哚青绿(ICG) 呈滞留趋势滞留。肝功能轻度或中度异常，血脂增高，总胆固醇(TC) ＞6mmol/L，三酰甘油(TG) ＞1.65mmol/L。B 超提示： 肝肿大，肝声波衰减。故通过B 超和CT 检查，再并结合临床，诊断脂肪肝并非难事。如果需要进一步判断脂肪肝或者肝纤维化等，进行肝组织活检是最佳选择方法。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗 血脂不很高的脂肪肝患者，治疗上可不用降脂药物。伴高脂血症并且是酒精性脂肪肝患者，首先应戒酒，原则上需应用降脂药物。肥胖症或糖尿病性脂肪肝伴有高脂血症，同时患有冠心病者，在控制饮食、增加运动及治疗原发病2 个月后，检查血脂，如果仍持续异常者(血浆胆固醇＞6.46mmol/L 或低密度脂蛋白＞4.14mmol/L、三酰甘油＞2.26mmol/L) 给予相应的降脂药物，但必须是对肝脏功能影响较小的药物。原发性高脂血症所致脂肪肝的患者，在各项治疗基础上，可酌情应用降血脂类药物，但需要监测肝功能指标和减少药量，可选用联合保护肝脏的药物，并在肝损害得到良好纠正后进行降血脂治疗。

1.3.2 饮食调理 目前，脂肪肝的饮食调理被大多数脂肪肝患者所认同，合理的饮食调理是治疗脂肪肝的重要措施。为患者制定合理的膳食制度和标准，指导患者多摄入瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果等营养丰富的膳食，力争促进肝内脂肪的消退。为达到控制血糖和血脂的目的，可进食高纤维类的食物，增加饱腹之感。多摄入玉米、粗麦、糙米、硬果，选用去脂牛奶或酸奶、豆类、香菇、猴头，忌食煎炸食品。多食海带、木耳、鸭梨，忌用动物油； 植物油的总量不超过20g。葱、蒜、姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。要合理饮水，成人每日需饮水约2000ml，老年人约1500ml，肥胖者每日饮水量需2500ml 左右，平均每2h 摄入500ml； 要饮白开水、矿泉水及清淡的茶水等，切不可饮用一些饮料、牛奶、咖啡等。营养过剩型脂肪肝患者，要在饭前20min 左右饮水，事先降低食欲、减少进食总量，晚饭应少吃，临睡前切忌加餐。

1.4 疗效判定标准 临床治愈： 症状体征消失，TC、TG 及肝功能恢复至正常，B 超提示肝脏形态恢复，肝内小血管显示清晰； 显效： 症状体质量明显好转，TC 下降＞20%，TG 下降＞40%，肝功能ALT 下降＞60%，AST 下降＞50%，B 超肝脏后缘回声衰减减轻，肝内小血管显示尚清； 有效： 症状体征好转，TC 下降10% ～20%，TG 下降20% ～40%，ALT 下降40% ～60%，AST 下降30% ～50%，B 超肝脏后缘回声衰减减轻，肝内小血管显示； 无效： 未达到上述标准者。

2 结果

本组96 例脂肪肝患者中，临床治愈19 例，显效27 例，有效35 例，无效14 例，总有效率为84.4%。

3 讨论

脂肪肝是较为常见的一种病。在男性人群中患脂肪肝人数可超过约5%，在超过标准体质量的肥胖人群中，该病发生率可达40% ～50%左右，且集中在30 ～55 岁的男性。脂肪肝如能及时诊治是可以逆转的，临床上只有少部分患者能发展为肝硬化。因此早期明确诊断和对症治疗十分重要［3］。笔者在临床上对脂肪肝的诊断，运用过肝穿刺病理检查进行确诊［4］，随着影像技术在乡镇医院的开展，笔者到上层医院进修学习后，掌握了CT、MRI 及超声显像应用技术，取代了经肝穿刺活检的临床诊断方法［5］。肝脏穿刺活检会有较大的创伤性，因此笔者主要采用B 超和CT 诊断脂肪肝。影像学检查不仅可精确筛选脂肪肝，避免对肝脏的损伤，且诊断率较高［6］。临床上B 超诊断脂肪肝具有经济、迅速、无创伤的优点。早期发现脂肪性肝的最佳方法是定期给高危人群作肝脏B 超的检查。总之，有脂肪肝潜在危险因素者，应定期作肝脏B 超等影像学检查，及时治疗。

1 叶维法，钟振义. 当代肝胆疾病治疗学［M］. 成都： 四川科学技术出版社，2000： 17.

2 中华医学会传染病与寄生虫病学分会. 肝病学分会联合修订. 病毒性肝炎防治方案［J］. 中华传染病杂志，2001，13 (1) ： 56.

3 范建高. 病毒性肝炎与脂肪肝肝［J］ . 山东医药，2003，10(43) ： 25.

4 王少真，徐延光，史亚男. 非酒精性单纯性脂肪肝的逆转作用［J］. 中国全科医学，2009，12 (5) ： 729.

5 陶荣辉. 糖尿病与脂肪肝的诊治分析［J］. 长春中医药大学学报，2007，23 (2) ： 37.

6 林雄. 中西医结合治疗脂肪肝46 例临床观察［J］. 现代中西医结合杂志，2005，14 (1) ： 29.