原发性蛛网膜下腔出血非典型发作7例分析

汪 健，姜鸿雁，邓晓玲

(1.湖北医药学院附属人民医院神经内科，湖北 十堰 442000;2.湖北省十堰市中医院，湖北 十堰 442000)

出血量较大，出现剧烈头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液(CSF)是蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)的原发三联征，对这种呈典型发作的SAH诊断不难。但当症状和体征不典型时，SAH常常被误诊，有文献报道首次就诊误诊率可达50%［1］。本文回顾性分析近5年来在湖北医药学院附属人民医院神经内科和湖北省十堰市中医院诊治的原发性蛛网膜下腔出血非典型发作7例，就其早期误诊原因进行分析，以吸取教训，为根治该病提供宝贵的时间窗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集两院2006年12月至2011年11月早期被误诊的原发性蛛网膜下腔出血7例，其中男4例，女3例，年龄34～78岁［(58±8.47)岁］，≥60岁5例;有高血压病史者3例，糖尿病史者2例，冠心病史者2例;7例误诊病例中急性起病者4例，亚急性起病者3例;发病诱因以活动时、情绪激动、酒后等情况下发病者有5例，安静或无明显诱因下发病者2例。

1.2 方法 回顾性分析7例患者的临床资料，就其发病早期误诊原因进行分析。

2 结果

2.1 首发症状与误诊疾病 以头痛伴恶心呕吐、血压增高、既往有类似发作史者3例，被误诊为血管性头痛;以枕部疼痛并呈进行性加重伴恶心、枕神经点有压痛者2例，被误诊为枕神经痛;以眩晕伴恶心呕吐、既往有颈椎病及类似发作者1例;被误诊为眩晕待查:椎基底动脉供血不足?颈椎病?全头涨痛伴恶心呕吐、血压增高、无神经功能缺损者1例，被误诊为颅内静脉窦血栓形成。7例患者早期均无明显的脑膜刺激征表现。从首发症状至确诊时间为24 h至7d。

2.2 脑脊液及影像学检查 7例患者腰穿脑脊液检查均为阳性，呈血性或已发生黄变。所有患者在发病后不同时间均做了头颅CT检查，但由于种种原因，均未在首诊时完成即刻头颅CT检查。其检查时间与头颅CT阳性结果如下:4例在发病后24～48 h行CT检查，有3例结果呈阳性;2例在发病72 h后行头颅CT检查，有1例结果呈阳性;1例在发病7 d后检查CT，结果为阳性。数字减影血管造影(DSA)检查结果:前交通动脉动脉瘤2例，后交通动脉结合处动脉瘤1例，大脑中动脉主要分支区动脉瘤1例，基底动脉分叉顶端动脉瘤1例，2例DSA结果呈阴性，与James等的报道基本一致［2］。

2.3 治疗与转归 3例行内科保守治疗，好转出院;1例行血管内介入动脉瘤栓塞治疗，痊愈出院;1例行开颅动脉瘤夹闭术，好转出院;确诊后自动出院1例;治疗无效死亡1例。

3 讨论

SAH一旦发生，会引起脑血流量急剧下降、脑自身调节功能下降和急性脑缺血，这些病理生理学过程还伴随着颅内压升高、脑灌注降低、一氧化氮(NO)含量下降、血管急性收缩、微血管血小板聚集、胶原蛋白酶活化、胶原蛋白丢失以及血管内膜屏障抗原导致的微血管灌注降低和通透性增加［3］，因此蛛网膜下腔出血往往是致命性的，并可造成严重的神经系统损害，需引起临床高度重视。呈典型发作的SAH诊断并不难，也会得到及时有效的治疗。事实上，首发症状不典型的SAH在临床上并不鲜见，且以60岁以上老年人居多［4］。有文献报道首次就诊误诊率可达50%［1］，究其原因，结合以上病例资料，我们分析认为:①首诊医师对SAH认识不够:包括问诊、查体不细致，诊断时“先入为主”，再因“熟人效应”作用，为节省检查经费，未及时给患者行必要的头颅影像或CSF检查而延误诊断。本组病例中有2例首诊误诊为血管性头痛，1例误诊为枕神经痛，皆因上述原因所致;②症状相类似的疾病掩盖本病症状:如该组病例中有2例在发生SAH时同时合并枕神经痛，可能患者同时存在颈椎病、上呼吸道感染等情况，也可能是SAH早期颈脊膜受刺激所致;③非特异性的首发症状导致误诊:如本组病例中有1例以突发眩晕、行走不稳，伴恶心、呕吐就诊，被误诊为眩晕待查:椎基底动脉供血不足、颈椎病。这实际上是由于SAH后颅内压增高，影响内耳内淋巴循环，且CSF中红细胞破坏释放出血管活性胺、多肽等各种血管活性物质，刺激内听动脉致血管痉挛，引起眩晕、呕吐等症状，类似椎基底动脉供血不足或颈椎病。当SAH累及丘脑时，还可产生植物神经功能紊乱，出现呕吐、腹泻乃至呕血，易误诊为急性胃肠炎［5］。④既往病史的误导作用:如本组有2例既往有多年头痛病史，发生SAH时伴血压增高，被误诊为血管性头痛、高血压病。其实，既往有多次发作的血管性头痛并伴高血压病的患者，一旦发生SAH，其临床表现与既往发作相比是有差异的，只不过首诊医师对SAH诊断思维过于局限或产生惯性思维，未及早发现发生SAH时的“蛛丝马迹”，如头痛的性质、部位、程度、持续时间;患者的意识和精神状态;视神经乳头的变化等，均与以往发作有差异。⑤高龄因素:老年人发生SAH多因动脉硬化性微动脉瘤出血引起。由于出血部位小且出血速度相对较慢，加上老年人多伴有脑萎缩、脑室及蛛网膜下腔相对扩大，出血后颅内压增高可被不同程度缓冲代偿，还有老年人反应较迟钝、对疼痛刺激不敏感等原因，造成临床表现复杂多样，易误诊为其它内科常见疾病［6］。本组病例中≥60岁患者有5例，占误诊病例的71.43%。此外，本组7例病例行DSA检查未发现颅内动静脉畸形(CVM)，可能与样本量小及CVM发病率相对较低有关。

总之，首发症状不典型的SAH在临床上并不少见，且以高龄患者居多，如临床上出现头痛、神经痛、眩晕、或出现意识障碍时，尽管无典型SAH三联征表现，须警惕非典型症状的SAH之可能，尽早行头颅CT检查，必要时行腰穿CSF检查，有条件的医院，建议完善DSA检查，一旦诊断动脉瘤或CVM，部分患者尚需手术治疗。只有这样，才能最大限度的减少误诊和医疗纠纷，使患者得到及时有效治疗。

［1］毛更生，吴中学，王忠诚.动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床研究进展［J］.中国卒中杂志，2008，23(5):345.

［2］James F，龙杰.脑血管疾病［M］.第5版.北京:中国协和医科大学出版社，2004:394-395.

［3］黄如训，苏镇培.脑卒中［M］.北京:人民卫生出版社，2001:150-152.

［4］老桂诗.不典型原发性蛛网膜下腔出血37例误诊分析［J］.广东医学院学报，2007，27(2):207-208.

［5］沈雪莉，吴哲，单文君.易误诊为椎基动脉供血不足的蛛网膜下腔出26 例分析［J］.中国误诊学杂志，2001，1(6):906-907.

［6］罗昌彬，张帆.急诊室蛛网膜下腔出血误诊20例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2008，5(1):55.