16例小儿外伤性脾破裂救治分析

黄 忠

(咸宁学院附属第二医院，湖北咸宁437100)

外伤性脾破裂是临床常见的急腹症，具有病情危急、死亡率高的特点，特别是小儿脾破裂，在治疗上存在保脾和切脾的选择难度。我院2002年1月至2009年2月收治小儿外伤性脾破裂16例，现将救治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例，年龄6～14岁，平均8.8岁。致伤原因，交通事故伤11例，高处跌伤5例。所有病例均是伤后4h内入院，均有不同程度失血性休克表现，腹痛15例，腹穿抽出不凝血液14例。B超显示脾破裂14例;CT检查10例，提示脾破裂10例。合并四肢骨折9例，肋骨、腰椎、骨盆骨折6例。腹腔积血量300～2000ml。根据第六届全国脾脏外科学会分级标准，Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。

1.2 救治方法

入院后快速补充血容量，纠正休克状态，明确诊断，观察病情以决定保守治疗或紧急手术。非手术治疗4例，脾修补术7例，脾部分切除术2例，全脾切除自体脾移植术3例。

2 结果

全部病例治愈，无死亡。术后血小板增高14例，均服阿斯匹林或潘生丁1～2个月后正常。骨折由骨科会诊均治愈。

3 讨论

脾破裂病情危重，特别是小儿血容量相对较小，对急性失血、缺氧耐受力差，故提高治愈率和预防并发症的关键是早期诊断和及时采用合理的治疗。有明确的外伤史，特别是左侧9～11肋肋骨骨折者和左腰部受伤者，要首先考虑脾破裂。B超通过直接征象观察脾脏大小、形态、实质回声、包膜连续性、脾周回声、腹腔积液作出明确诊断;通过间接征象观察腹腔积液、脾周积液、脾脏增大等对脾损伤作出提示性诊断。在无直接征像确认脾破裂时，间接征象也应引起高度重视。同时对血红细胞、血红蛋白及红细胞压积进行测定，以了解失血情况。多点腹腔穿刺抽出不凝血液对诊断亦具有重要价值。

脾脏有造血、滤血、储血和调节骨髓活动的功能。小儿脾脏具有较强的免疫功能，小儿脾切除后易发生免疫功能低下、暴发型感染等并发症。年龄越小，发生率越高。根据抢救生命第一，保留脾脏第二的原则。对Ⅰ级脾损伤，临床症状、体征不明显，血流动力学稳定者，采用非手术疗法或粘合修补术，绝对卧床休息2～3周，补液输血，密切观察病情变化及血流动力学指标。行B超、CT检查，如中途出血，积极中转手术。对Ⅱ级脾损伤，只要未伤及脾动静脉，采用脾修补术，用7#丝线，填、塞大网膜或明胶海绵后进行缝合修补。因小儿脾脏较成人脾脏质地柔软，韧性好，单位面积抗击力强，暴露充分，易缝合，止血效果可靠。Ⅲ级脾损伤，采用脾部分切除术，只要未伤及脾大血管，保留30% ～50%脾脏，脾脏功能不受影响，可用大网膜包裹创面，作“u”形缝合，条件许可，先在创面应用粘合胶，再缝合创面，则止血效果更好;对伤及脾动脉者，结扎脾动脉，保留脾上极者，注意保护脾胃韧带血管，保留脾下极者，注意保护脾结肠韧带血管;对伤及脾大血管、脾组织破裂较多的Ⅲ级脾损伤和Ⅳ级脾损伤，则行全脾切除加自体脾组织移植术。因小儿正处生长发育阶段，年龄越小，越应注意保脾，全脾切除后需做脾组织自身移植，避免并发症发生。本组病例，根据不同脾损伤等级，术前采用积极的诊治方式，术中根据伤情级别，分别选择不同术式，术后加强抗感染、抗血小板凝集及支持疗法，取得了良好的临床效果。