PICC护理电子文书的设计与应用

冯 萍，吴晓玲，唐 英，乔云丽

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central cathete，PICC）是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉，能为病人提供中、长期治疗的静脉输液导管。为了提高PICC护理记录的规范化管理，体现病人安全和优质护理服务中简化护理文书、增加护士为病人直接护理时间、满足以病人为中心的护理需求，我们将PICC置管从病人评估、置管过程、维护过程、出院带管和拔管过程设计成规范的护理电子文本，对记录中护士所涉及的各项内容全部列出、归类，借用表格用打钩或电子字典选项的方式进行记录，临床应用后效果较好。现报告如下。

1 PICC护理电子文本内容及使用方法

我院是一所大型综合性三级甲等医院，共有临床科室64个，涉及常规PICC置管的科室有15个，其余科室偶有置管，为了避免各科室自行随意书写护理记录而出现整体无序、项目不全、漏记主要内容、不便于进行护理数据统计等现象发生，充分发挥护理部静脉输液小组的督导作用，由护理部静脉输液小组统一设计了一整套PICC护理电子文本，其中包括化疗／胃肠外营养病人拒绝行PICC置管术知情告知单、PICC置管知情同意单、PICC置管后护理记录单、PICC维护记录单、PICC带管出院知情告知单、PICC拔管后护理记录单等，虽简化了记录但并未遗漏重要内容，方便护士使用。

1.1 化疗／胃肠外营养病人拒绝行PICC置管术知情告知单病人因治疗需要行PICC置管，由于临床上部分病人拒绝行PICC置管术，故将其发生静脉炎或外渗可能造成组织损伤甚至出现组织坏死的后果对病人及家属加以说明。此记录单已将常规要向病人和家属告知的内容全部列出，护士只需打印并将内容告知后，病人或家属签字即可。

1.2 PICC置管知情同意单 此记录单为病人因治疗需要PICC置管时，限于医学科学的特殊性和个体差异的存在，操作过程难以避免置管时、置管后并发症的发生和穿刺失败需收取材料费的可能，需告知病人及家属。此记录单也将常规需向病人和家属告知的内容全部列出，护士只需打印后并将内容告知后，病人或家属签字即可。

1.3 PICC置管后护理记录单 PICC置管后护理记录单填写内容较多，包括病人一般资料、置管日期、置管时机、置管地点、PICC穿刺者、PICC穿刺助手、PICC置管史、置管过程、病人体位、局部麻醉药使用、套管针型号、穿刺次数、穿刺方法、穿刺用时、穿刺部位、穿刺血管、何种规格和厂家的导管、导管植入长度、体外导管外露长度、臂围、冲管有无阻力、操作过程中是否顺利、胸部X线片号、PICC尖端位置、置管是否成功、病人教育是否完成、导管批号粘贴处预留等，内容虽然较多，但护士只需对空格内的电子字典进行选项记录。

1.4 PICC维护记录单 内容包括更换接头、换敷贴、盐水冲管、封管、臂围、导管外露长度（cm）及带管期间有无发热、静脉炎、导管异位、导管堵管、血栓形成、导管破损、穿刺点异常、导管相关感染、皮肤过敏等情况及特殊情况处理和护士签名，也是借用表格用打钩或电子字典选项方式进行记录。

1.5 PICC带管出院知情告知单 一些需要长期带管间歇住院治疗的病人，出院带管回家时，在出院前病人及家属在护士的指导下要学习导管护理方面的常识，如置管的一侧手臂可从事一般的日常工作、家务劳动等，但应避免提过重的物品，不做引体向上、托举哑铃等持重锻炼；携导管可以淋浴，应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在置管处缠绕两三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查有无进水，如有进水，及时更换；可以使用此导管进行常规的微量泵或输液泵给药，但不应用于高压注射泵推注造影剂；禁止将胶带直接贴于导管上，严禁将导管外露部分再次送入体内，置管一侧手臂避免测血压及静脉穿刺；导管断裂或破损紧急处理方法；出现以下症状及体征：穿刺点红肿、化脓，置管侧手臂麻木、疼痛、烧灼感、穿刺点出血按压无效，置管侧手臂水肿，臂围增加超过2cm，穿刺点渗液，呼吸困难，体温＞38℃，及时与医院联系；导管的相关资料，导管维护流程，告知出院后在PICC门诊进行导管护理的重要性等。此记录单护士也只需打印并将内容告知后，病人或家属掌握内容签字即可。

1.6 PICC拔管后护理记录 内容包括病人一般资料，遵医嘱将何种规格型号的PICC导管从何置管部位拔出，是否顺利，导管长度是否完整，拔管原因，导管应用时间，拔管护士，拔管日期等，借用表格用打钩或电子字典选项方式进行记录。

2 实施方法

化疗／胃肠外营养病人拒绝行PICC置管术知情告知单、PICC维护记录单由具有护士执业执照的责任护士书写，PICC置管知情同意单、PICC置管后护理记录单、PICC带管出院知情告知单、PICC拔管后护理记录单由经过培训的具有PICC资质的护士填写并具体实施。

3 效果

3.1 简化了繁琐的护理文书书写 PICC护理电子文本的特点是将护理记录常量表格化，变量以打钩或电子字典选项的方式进行记录，其信息化功能的实现，使护理文书记录更加方便快捷，使护理人员在执行护理工作后能迅速完成护理工作的执行记录，而不容易发生漏项，简化了护理文书的书写，缩短了用于护理文书的书写时间，护理人员在临床使用后给予了充分的肯定，认可度较高。

3.2 规范了PICC置管记录 护理人员知识层次、工作能力、临床经验不同，易导致护理记录中重点把握不准，有遗漏重点内容的现象，如置管后导管批号、导管定位片号等。PICC护理电子文本将PICC置管从病人评估、置管过程、维护过程、出院带管和拔管过程设计成规范的护理电子文本，对记录中护士所涉及的各项内容全部列出、归类、制成表格，对护理人员起到了规范和指导作用，使他们能在短期内掌握护理规范，避免记录不当、处置有误的问题。

3.3 加强了护患沟通 护理人员是具体实施PICC置管和维护者，从病人PICC置管到拔管，护理人员与病人接触最多，从置管的知情告知、置管后护理常识、出院带管注意事项、健康指导落实到拔管的全过程，护患沟通交流的时间较多。通过对病人的各项告知，满足了病人的知情权，病人知道为什么要进行PICC置管、置管后注意事项以及应该怎样进行导管的维护，对护士的信任感增强，提高了主动参与治疗的积极性，形成了护患双方相互促进、护士主动护理的局面。

3.4 提高了护理管理效率 PICC护理电子文本的实施，使护理管理者能及时、准确地了解信息，输液小组准确地掌握病人的置管信息，了解PICC资质护士的临床工作动态和置管工作量，使护理管理措施的制定更具有针对性，利于质量监控。

3.5 便于PICC护理文书归档保管 采用传统纸质手写记录，耗费时间较多，档案保存困难，易损毁、丢失且存在重复劳动、效率低的问题［1］。在当前护理人员普遍不足的情况下，难以保证信息记录的完整性，另外随着置管病人人数的增多，纸质档案由临床科室进行管理无疑是一大难题。使用PICC护理电子文本的目的不仅是为病人保存病历信息资料，作为科研教学使用，也是保护病人和医护人员合法权益的法律依据。因此，做好PICC置管相关护理记录的电子化管理可以减轻护理人员的劳动强度，便于资料的归档保存和资料的查询。

综上所述，PICC护理电子文本的设计与应用，规范了PICC置管和维护行为，保障了PICC置管病人的安全，虽然得到护理人员的肯定，但仍需改进和完善，如PICC统计报表的开发和使用等方面。期望通过不断探索、开发、改进、总结和完善，使PICC置管管理更加规范化、标准化，更加完善并得到长足的发展。

［1］ 唐晨曦，陈金华，唐泽琴，等.PICC信息管理现状分析［J］.护理实践与研究，2011，8（12）：143－144.