入院护理评估单在泌尿外科病人中的应用1）

霍桂梅，贾改香，严丽萍

入院护理评估单在泌尿外科病人中的应用1）

霍桂梅，贾改香，严丽萍

1）为吕梁市农社攻关项目，编号：SF2009141-5。

护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。是护士对病人在入院时和入院前一段时间的身体状况、心理状态以及社会适应能力的评估，根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。目的是为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据；建立病人健康状况的基本资料；也为护理科研积累资料。过去我院使用的病人入院护理评估单分为1h和24h两份，共100个选项，填写耗时多，保留参考价值小，各科室统一使用，专科内容设计少，且存在护士不与病人交流抄袭医生病历的弊端。因此设计了泌尿外科入院病人评估表，增加了泌尿外科的专科评估内容，有效地缩短了护士书写护理病历的时间，增加了与病人接触的时间，密切了护患关系，提高了护理工作满意度。

1 入院护理评估单内容

从整体护理的观点出发，护士对病人关心和解决的问题应是病人的健康情况以及其对目前健康问题的反应，因而收集资料应包括：①病人的姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业、民族，以了解病人角色适应过程中的各种问题。②病人此次住院的入院时间、初步诊断及主诉。③病人既往史、家族史及有无药物过敏史。④病人精神状态、营养状况、皮肤及四肢活动度。⑤病人的嗜好。⑥病人的情绪、心理感受。⑦本护理评估单增加了详细的疼痛评估、排尿、尿量评估、水肿及肿块评估、有无携带管道等病人专科情况资料，利于了解病人存在的专科问题。应用泌尿外科入院护理评估单对2009年9月—2010年6月的泌尿外科548例病人进行客观有效的评估，以此确定病人的护理问题。

2 应用

病人入院后由责任护士或值班护士在4h内书写，可选项应当根据评估结果在相应项目打钩，有横线处根据评估结果填写具体内容。

2.1 观察 做好护理体检应在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法，运用眼睛收集健康信息，运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味，运用这些体检技巧进行体格检查。体检要求护士以整体护理为框架，收集与护理有关的生理资料找出支持护理诊断的阳性体征。而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。

2.2 交谈 是护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法，有助于获得可靠、全面的病人健康资料。应着重于询问病人从发病到入院前出现的各种健康问题的反应。在询问病史前做好自我介绍，沟通感情，建立良好的护患关系，包括介绍自己的姓名，及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息，为病人提供心理支持。从一般信息、过去史、家庭史、文化、逐步到专科情况、心理、社会方面情况，以了解病人对所患疾病的心理适应程度，这些对护理诊断、问题的提出以及护理措施的制定都是十分重要的。

2.3 资料分析 通过询问病史及做护理体检进行资料分析，并确定病人的几个问题。①目前及过去的健康状况。②目前与过去的心理特征。③对目前疾病状态的反应。④对治疗、护理的反应。⑤确定病人潜在性危险因素，包括现存的和潜在的。制订出相应的护理措施，然后按照这些措施实施护理活动（注：意识障碍病人评估单应在醒目位置标注评估资料提供者）。关系合作性问题必须通过医疗、护理及相关人员的合作来解决。无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。

3 讨论

泌尿外科入院病人护理评估表，共设计选项40项，操作简便，省时、省力，选项客观合理，能着重反映病人的泌尿系统情况，有保存价值。泌尿外科病人入院护理评估单在我院的使用中，受到临床护士的好评。①有效缩短了护士入院护理评估的时间。以前书写1份需10min～12min，现在填写入院评估表只需2min～3min。②能够正确估计护理对象是否有现存的或潜在的其他健康问题。③增加了泌尿外科的专科评估内容，能够正确估计护理对象是否有现存的或潜在的其他健康问题，完善了具有专科特色的整体护理程序。④提高护士收集、分析资料的能力。⑤增加了与病人接触的时间，避免了护士不问病史不交流，抄袭医师病历的弊端。同时也密切了护患关系，进一步为护理工作奠定了良好的基础，改善了护患关系，提高了护理工作满意度，收到了良好的社会效益和经济效益。

由于护士知识水平、认知理解能力参差不齐，加之近年护理队伍扩容较快、流动性大，在临床实施过程中还存有不足，如新入科室护士填写不能准确理解提问项目、选项错误，需经入科专项培训新护士，理解掌握后方可填写。

Application of admission nursing assessment sheets in patients in department of Urology

Huo Guimei，JiaGaixiang，Yan Liping
（People’s Hospital of Lüliang City Shanxi Province，Shanxi 033000China）

泌尿外科；护理评估单；效果

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.051

1009-6493（2012）11C-3155-01

霍桂梅，主管护师，本科，单位：033000，山西省吕梁市人民医院；贾改香、严丽萍单位：033000，山西省吕梁市人民医院。

2012-07-27；

2012-10-25）

（本文编辑 苏琳）