食管癌术后非正常终止肠内营养的原因分析和护理

郝彩琴，王耀琴

食管癌术后非正常终止肠内营养的原因分析和护理

郝彩琴，王耀琴

食管贲门癌病人因不能正常进食和疾病本身的消耗，绝大部分术前已存在不同程度的营养不良和免疫功能低下，而手术创伤和术后应激反应所引起的高分解代谢又加剧了营养不良，加之术后禁食等更易引起营养缺乏，不利于术后早日康复。合理有效的营养支持，可改善病人的营养状况减少并发症的发生。随着临床营养支持研究的深入，肠内营养（EN）的重要性已得到肯定和重视，但EN在实施过程中容易出现各种不良反应及并发症。因此，如何正确实施EN是医护人员探讨和解决的重要问题。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2006年—2011年我院住院进行EN支持治疗的食管贲门癌病人60例，其中男42例，女18例；年龄44岁～76岁；食管癌38例，贲门癌20例，吻合口瘘2例。剔除有基础疾病预后极差或短期内可能死亡的病人。

1.2 方法 术前留置鼻胃肠管，将鼻胃肠管置入胃内，术中送达空肠上段距Treitz韧带下20cm～30cm，胃管留在胃内做胃内引流。输注方法：定时推注20例，输液泵滴注40例。术后48h开始注入等渗盐水500mL，若无不良反应，第1天注入总量500mL，20mL/h～30mL/h，第2天增加总量为1 000mL，30mL/h～50mL/h，第3天、第4天总量为1 000mL～1 500 mL，50mL/h～100mL/h，以后逐渐达全量，每日不足的热量和液体由肠外途径补足。EN制剂均采用瑞素，遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，给予输注。

2 结果

本研究病人中有6例非正常终止EN治疗。其中2例堵管病人有1例终止，1例烦躁病人自行拔管而终止；6例腹胀病人有4例经加温和稀释营养液后继续EN治疗，2例终止；3例腹泻病人有2例通过调整营养液温度、浓度和速度后继续进行EN支持，1例终止；1例病人因严重恶心呕吐而终止。

3 讨论

3.1 导管堵塞 主要原因：营养液浓度高，黏稠度大，容易附着在管壁；从营养管添加药物与营养液不相容，形成凝结块；营养管管径太细；营养管弯曲打折和管饲过程中未严格遵守管道冲洗时间和方法有关［1，2］。护理：输注前后应用温开水30mL或生理盐水冲洗营养管；尽量不用营养管注药，如必须用应将药物碾碎充分溶解后注入，灌注前后用温开水冲管腔，避免与营养液不相容而凝结成块堵塞管腔，持续输注要每隔4h～6h冲管1次，告知卧床病人及家属，翻身时避免折叠、压迫喂养管；一旦发生堵管，应立即用温开水或生理盐水冲洗，同时用手反复捏挤体外部分管道，并调整病人体位。还可用碱性溶液冲洗，溶解沉淀物，冲管时用力不可突然过大，否则可冲破导管，必要时行X线检查，若发现营养管位置改变应及时调整或停止。

3.2 脱管 主要原因：病人翻身、活动时过度牵拉管道；胶布受潮不粘；病人烦躁，自行拔管。护理：做好宣教工作，向病人及家属讲解营养管的重要性，不得自行拔管或处置，翻身、活动时避免压迫、拉脱营养管；妥善固定营养管，营养管外露部分妥善固定于鼻翼旁，同时用线绳在鼻孔外端0.5cm处扎紧胃管和鼻胃肠管，松紧度以导管不凹陷，不影响管腔直径为宜，然后绕过枕部在双耳上缘打一活结固定，松紧以病人感觉舒适为宜。在营养管进入鼻腔处用记号笔做好标记，以便及时发现脱管现象，及时处理；翻身、活动时保护好营养管；加强巡视和观察，发现胶布松动、不粘及时更换固定；烦躁不安者应适当约束；每次管饲前检查确定营养管是否在十二指肠或空肠；一旦脱管，不可再次插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。

3.3 腹泻 主要原因：肠内营养液渗透压过高；营养液温度低刺激肠管；输注速度过快，短时内大量营养液进入肠道刺激肠蠕动引起腹泻；老年病人对冷刺激敏感；营养液变质污染等。护理：严格控制滴速，开始20mL/h，最快不超过120mL/h，从低浓度低流量开始，逐渐加量；保持温度在38℃～40℃；输注管、袋或瓶每日更换，用生理盐水冲洗营养管每天1次或2次，以保持营养管内的清洁，特别是在气温较高时，可以防止残余的营养液在营养管中发酵，诱发肠道感染和腹泻［3，4］；腹泻严重者暂停或遵医嘱使用止泻药物由营养管注入；严格防止营养液变质污染。耐心解释并帮助病人减轻疾病和心理因素造成的压力，否则病人可能拒绝EN治疗。

3.4 腹胀 主要原因：胃肠功能未完全恢复，肠蠕动缓慢；注入量过多，速度过快。护理：营养液浓度由低到高，注入量由少到多，速度由慢到快，循序渐进；按摩或热敷下腹部；输液泵控制滴速；加强宣教和巡视，发现滴速过快及时调整；严重者暂停管饲喂养，或注入胃肠动力药物。

3.5 便秘 主要原因：病人活动少，肠蠕动恢复慢，纤维素摄入少。护理：鼓励病人早期床上活动，病情允许可下床活动，顺时针按摩下腹部以促进肠蠕动，必要时给予缓泻剂或开塞露通便。

3.6 恶心呕吐 手术创伤造成低灌流和肠黏膜的损害造成肠蠕动和吸收功能障碍［5］，容易引起呕吐、腹泻，所以，一旦出现恶心，尽快采取相应措施，避免剧烈呕吐造成吻合口瘘，并停止营养液的注入。应加强口腔护理，同时抬高床头30°～40°，减少反流及误吸的发生。

4 心理护理和健康教育

由于食管贲门癌病人留置胃管及营养管时间长，且多为24 h持续进行，绝大多数病人对术前放置鼻肠管进行肠内营养治疗有畏惧心理，在治疗过程中出现腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等或效果不明显时，有的甚至拒绝应用。针对病人的这种心态，给予安慰、关心、鼓励。术前、术后应向病人及家属说明留置肠内营养管的重要性和必要性，告知病人配合要点，经常与病人沟通，了解生理和心理反应，给予心理支持，让病人在心理上接受肠内营养支持治疗，增强恢复健康的信心，使其积极主动配合治疗和护理，防止因不适而自行拔出导管。输注过程中应密切注意观察病人有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等以及大便次数、量和性质，如出现不适时应反复与病人和家属交流，耐心向病人解释，给其安慰并积极予以处理，确保EN治疗计划的完成。

优质的营养支持护理可防止或减少早期EN支持的被动终止率，要想保证EN支持的顺利进行，健康教育知识应贯穿整个围术期，只有医护人员掌握了EN支持的常见并发症的相关因素和护理知识，才能对病人实施安全规范、合理有效的营养支持治疗。

［1］赵滢，王强，冯勇.早期肠内营养支持对老年胃癌病人术后营养状况的影响［J］.贵阳医学院学报，2010，35（5）：465.

［2］褚旭英，王辛.150例食管癌根治术病人术后早期肠内营养支持的护理［J］.全科护理，2012，10（5A）：1191-1192.

［3］曾慰，邓宏军，郑达扬，等.食管癌术后经十二指肠营养管肠内营养的临床应用［J］.临床外科杂志，2008，12（16）：840.

［4］许国芹，王慧琴.食管癌根治术后肠内营养的护理体会［J］.实用临床医药杂志（护理版），2009，5（4）：10.

［5］陈泽英，冯惠霞，郭素萍，等.肠内营养在食管癌同期放化疗中的应用及护理［J］.全科护理，2010，8（6C）：1609-1610.

Causative analysis and nursing care of abnormal termination of enteral nutrition after esophagectomy

Hao Caiqin，Wang Yaoqin（Fenyang Hospital of Shanxi Province，Shanxi 032200China）

食管贲门癌；肠内营养；导管堵塞；脱管

1009-6493（2012）11C-3130-02

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.034

郝彩琴，副主任护师，本科，单位：032200，山西省汾阳医院；王耀琴单位：032200，山西省汾阳医院。

2012-06-21；

2012-10-17）

（本文编辑 苏琳）