双额叶脑挫裂伤40例手术治疗分析

高 明

(周口市中心医院 神经外一科，河南 周口466000)

双额叶脑挫裂伤早期症状体征一般不严重，容易被轻视，但随着脑水肿逐渐出现并加重，病情发展变化快，有时突然恶化并失去抢救时机，其临床经过和治疗有一定特殊性。周口市中心医院神经外一科2009年6月至2011年6月共收治40 例双额叶脑挫裂伤患者，现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 双额叶脑挫裂伤患者40 例，均经头颅CT 和手术确诊，男32 例，女8 例;年龄16 ～52岁，平均34 岁;致伤原因:车祸伤25 例，跌落伤15例;受伤时枕部着力22 例，枕顶部着力18 例。格拉斯哥评分(GCS):≤8 分26 例，＞8 分14 例;病情分级:中度26 例，重度14 例。头痛23 例，呕吐19 例，高热9 例，精神症状5 例，昏迷14 例，嗜睡6 例，病理征阳性2l 例，脑疝形成5 例。

1.2 辅助检查 所有患者于入院当时即行头颅CT检查，CT 检查均提示额叶挫裂伤，早期表现为不同程度的单纯一侧或双侧额叶点片状挫裂伤病灶，脑水肿不明显;动态颅脑CT 检查可逐步表现脑挫裂伤病灶进行性扩大、融合，形成混杂密度病灶或脑内小血肿，病灶周围出现明显水肿带，且水肿区域进行性扩大，侧脑室前角受压明显，脑沟、脑回及基底池消失，双额叶挫伤时中线结构可移位不明显。

1.3 手术方法 所有患者均采用限制涉入量，脱水、预防感染、降颅内压、止血、保持呼吸道通畅，控制高热、躁动、癫痫，控制液体入量，维持水、电解质与酸碱平衡，抗生素、脑细胞活化剂应用以及加强监护等治疗。术前快速滴注20%甘露醇，采用双额叶冠状切口(双侧发际内)，骨皮瓣分离，手术时保留中间颅骨骨梁，术中彻底清除血肿及挫裂伤灶，酌情去除骨瓣减压，减压骨瓣要足够大并尽量靠近颅底，同时清除挫伤失活的额叶脑组织，必要时行额极切除，用颞肌筋膜或人工脑膜密切减张修补硬脑膜。对合并脑脊液鼻漏严重的一并行修补术。

2 结果

40 例患者行冠状开颅加去骨瓣减压术16 例，冠状开颅骨瓣复位14 例，冠状双额去大骨瓣术10例。术后随访6个月，根据格拉斯哥预后评分(GCS):恢复良好15 例，中度残疾15 例，重度残疾3例，植物生存2 例，死亡5 例。

3 讨论

双侧额叶底脑挫裂伤多为枕、顶部减速伤，当枕部受物体撞击时，冲击点处作用力最大，作用力由该冲击点向着对冲部位传导并使脑组织向前颅底方向移动，由于前颅底有凹凸不平的眶面、鸡冠和蝶骨脊等，因此容易导致额叶、颞叶在移动时损伤;另外，由于反作用力的原因全脑向着力侧方向反向移动时在额极形成负压，造成额叶多次损伤［1］。双侧额叶底损伤因常累及视丘下部，导致血管调节中枢功能障碍，早期引起脑血管急性扩张，脑血流和局部血容量增加，故伴发急性弥漫性脑肿胀的发生率高，且呈进行性加重［2］。额叶损伤脑组织内血管断裂形成血肿，脑组织移位亦使额底部血管如大脑中动脉受到大脑镰的卡压，从而加重脑水肿，甚则导致脑疝的发生。手术的目的是缓解顽固性颅内高压，清除脑挫裂组织，打断瀑布式的病理生理级联反应。

保守治疗时要严密观察病人神志、瞳孔、生命体征情况，绝对卧床休息;双额叶脑挫裂伤脑水肿持续时间较长，且病情变化迅速，患者出现下列情况时可考虑手术治疗:①意识障碍呈进行性加重，GCS 评分持续下降，动态复查头颅CT 显示额叶内血肿增大，水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压、移位，或伴有基底池、第三脑室的变窄、消失。②突然意识恶化，双瞳孔缩小，呼吸不规则，或双瞳散大，呼吸停止，采取气管插管及人工辅助呼吸，快速滴注甘露醇及速尿等抢救措施的同时行急诊手术。手术多采用冠状开颅双侧去骨瓣减压，避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。

总之，临床上对此类患者应高度重视，动态复查头颅CT。一旦有手术指征，尽早手术清除血肿及挫伤失活的脑组织，从而早期控制颅内高压，并减少迟发性颅内压增高和晚期脑积水的发生，从而提高治愈率。

［1］涂通今.在脑挫伤急性期应注意对冲伤的发生机制(续)［J］.中华神经外科杂志，1999，15(5):323 -324.

［2］王忠诚.神经外科学［M］. 武汉:湖北科学技术出版社，1998:323 -326.