闭合复位胫骨干C型骨折的治疗体会

李 诗，耿 玲，何 平，吴 聚，林景波，梁呈亮，董 超，陈志刚

(中山市黄圃人民医院骨外科，广东中山 528429)

胫腓骨骨干骨折在长管状骨骨折中最多见，约占全身骨折的12%。双骨折、粉碎性骨折及开放性骨折居多，部分合并Schatzker分型I型胫骨平台骨折或Pilon骨折(Ruedi分型I型)，软组织损伤重，治疗复杂，易出现皮肤坏死和骨折不愈合。

1 一般资料和方法

1.1 一般资料 中山市黄圃人民医院共收治患者40例，男29例，女11例，年龄26～68岁，平均42岁。损伤原因:车祸13例，高处坠落12例，重物砸伤15例。闭合性损伤23例，开放性损伤17例。骨折类型按AO分型均为C型。13例合并胫骨平台骨折(Schatzker分型 I型)，9例合并 Pilon骨折(Ruedi分型I型)，18例未合并胫骨骨端骨折。小腿软组织损伤程度，按Tscherne和Gotzen分类:0级12例，1级18例，2级20例。本组病例未包括软组织损伤为3级的患者，该院已将此类患者常规采用外固定支架固定。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 根据全身及受伤肢体的情况决定手术时间。入院后，先行跟骨牵引，为术中复位创造条件。合并多发伤者先处理直至伤情稳定;合并内科疾病请内科、麻醉科会诊，并给予治疗和评估损伤风险;开放性伤口先行清创缝合或不缝合;小腿软组织损伤严重，肿胀明显，观察至肿胀基本消退，伤口无感染。无特殊情况，尽快手术。本组手术时间在7～21 d，术前行常规CT检查。

1.2.2 手术方法 腰硬联合麻醉，多发伤未完全恢复采用全麻。病人取仰卧位，大腿上电脑控制气囊止血带，驱血后止血带充气80 kpa 60 min。根据骨折位置，选择手术切口:骨折线波及胫骨平台或靠近胫骨平台侧，采用胫骨平台外侧小切口，骨膜外插入钢板，钢板置入胫骨外侧，跨过骨折线，于钢板孔处切1 cm切口;骨折波及胫骨远端或靠近胫骨远端，采用内踝处4 cm小切口，向上，于骨膜外插入钢板，钢板置于胫骨内侧，跨过骨折线，再于近端钢板孔处切1 cm切口。手法闭合复位，测量下肢力线准确，无需完全解剖对位，骨折上下端各钻用一克氏针临时将钢板与胫骨固定，C臂X光机透视，力线恢复。用拉力钉和其他锁定钉固定。根据术中情况决定是否行塑料支具外固定，本组绝大部分未用塑料支具外固定。冲洗伤口，放松止血带，视情况放置引流条，分层缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后常规用广谱抗生素24～48 h，术后第1天开始行股四头肌收缩及踝关节屈伸活动，1周后行CPM机锻炼，有塑料支具者术后3周去除后再行CPM机锻炼。术后4周后行主动功能锻炼，6周后扶拐患肢不负重行走。术后第一天复查X线片，以后定期复查X线片。

2 结果

本组40例患者，手术时间为40 min～1.5 h，平均1 h。术中出血50～200 ml，平均100 ml。术后复查X线片显示骨折均功能复位，力线恢复，内固定满意。均获得随访，随访时间12～18个月，平均13个月，骨折愈合时间4～6个月。皮肤无一例坏死，1例因伤口不愈合，术后6周清创缝合后愈合，1例合并大隐静脉曲张，内踝处伤口有渗出，经换药，伤口愈合。膝关节功能无明显障碍。踝关节功能根据I-owa踝关节评分［1］，优30例，良7例，可3例，差0例，优良率达90.3%。

3 讨论

胫骨多段粉碎性骨折，即胫骨上、中、下段均粉碎性骨折，有的合并胫骨平台或胫骨远端无明显移位的骨折，以往多采用跟骨牵引、外固定支架固定，病人卧床时间长，易发生关节僵硬、下肢静脉血栓形成、钉道感染。也有的采用AO“坚强内固定”，由于操作上对软组织的广泛剥离，导致皮肤坏死，伤口不愈合、感染，骨折不愈合等多种较常见的并发症。

胫骨的滋养动脉由胫骨上端后外侧传入，向远端走行，并与干骺端的血管吻合。骨膜动脉沿途分出垂直小支穿入密质骨外层［2］。胫骨中上段的前外及后侧有丰富的肌包绕，肌与骨膜之间侧支循环丰富。骨折移位破坏滋养动脉的血供，如果周围软组织被严重剥离，会导致血供的伤失，影响骨折愈合。该院所有患者，骨折均闭合功能复位长锁定钢板骨膜外内固定，尽最大可能地保护了骨折碎块的血供。Gerber、Palmer等学者总结并提出了生物学固定的新概念，强调了骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，强调了对骨折局部血运的保护。临床研究表明，“间接复位，生物学固定”的临床疗效优于“解剖复位，坚强内固定”［3］。长锁定钢板桥接内固定，避免了骨折端切口，进一步损伤皮肤血供，导致皮肤坏死。

锁定钢板起内支架作用，是一种桥接式弹性固定，骨折间隙存在微动，可刺激骨痂形成并加速骨折愈合。笔者将医源性创伤尽可能地减小到最低限度，对软组织及骨膜的血运破坏小，促进了骨折愈合并提高了组织抗感染能力。

总之，胫骨干长段粉碎性骨折，适合解剖型长锁定钢板固定，骨膜破坏少，皮肤坏死率低，骨折功能复位，可获得令人满意的临床治疗效果。

［1］ Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after Fracture of the tibial and fibular shafts.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71:600-601.

［2］ 陈孝平.外科学［M］.第1版，人民卫生出版社，2007，997.

［3］ BaumgaerteiF，Gotzen L.The“biological”plate osteosynthesis in multiframent fracture of the para-articular femur，a prospectiveStudy［J］.Unfallchirurg，1994，2:78-84.