阿维菌素中毒15例救治临床分析

徐从军，郭秀荣

阿维菌素是近年在国内农业生产中较为常用的一种杀虫杀螨剂，属大环内脂类农用抗生素，为昆虫神经毒剂，具有广谱、高效、低残留等特点［1］。随着阿维菌素在国内农业生产中的推广应用，临床收治的阿维菌素中毒病例也逐渐增多，该药在人体中毒临床报道较少，临床医师对该类药物中毒普遍缺乏认识。人经口服后引起的中毒症状，临床报道较少，尽管其毒性较低，但其中毒后易导致呼吸肌麻痹，如未及时救治，有较高的致死率。阿维菌素中毒是基层尤其县级医院从事危重症救治工作的人员常要面临的急、危重病之一，它发病急骤，进展快，变化迅速，易引起低血压、呼吸抑制而死亡，必须及时抢救。现将我科近年抢救阿维菌素中毒15 例患者资料总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本资料阿维菌素中毒患者15 例，其中男4例，女11 例，年龄21～76 岁，平均年龄48 岁。从服药至入院就诊时间0.5～2 h，服毒量大约50～150 ml，病程3～17d。临床表现:中毒患者以焦虑、烦躁为主，其次为嗜睡、昏迷、抽搐。出现头昏、呕吐13 例，昏迷11 例，低血压3 例，需要血管活性药物维持3 例，呼吸抑制11 例，强直抽搐2 例，合并肺水肿3例，有心、肝、肾功能损害3 例。15 例患者中，服药量＞100 ml者6 例，其中出现急性肺水肿4 例，出现呼吸合并心跳骤停1例，有消化道出血3 例，仅有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状2 例，无明显临床症状2 例。实验室检查:血常规无明显异常，2 例肝、肾功能轻度异常，1 例心肌酶显著升高，4 例心电图示ST 段轻度改变，胸部X 线平片7 例出现肺纹理增多、模糊。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均予以清水洗胃、随后从胃管内注入20%甘露醇250 ml 导泻，应用速尿利尿，休克者补液维持血压稳定后予以利尿解毒，防治感染、吸痰，抽搐者予以阿曲库铵微泵静脉注射控制抽搐，使用地塞米松抗炎，醒脑静中枢兴奋剂，脑保护剂及纳洛酮静脉滴注等，服药量大中毒症状较重者行血液灌流，出现呼吸衰竭者予以气管插管、机械通气，心脏骤停者及时行心肺复苏术。治疗期间维持水电解质和酸碱平衡。注意保肝、护胃、营养心肌、避免应用损害肾功能的药物，防治多脏器功能衰竭(MOF)，可予Vitc，、还原型谷胱甘肽、血必静、二磷酸果糖、参麦注射液等。

2 结果

轻症患者经洗胃、输液、利尿、护胃及防治感染等对症处理后，观察3～5 d 出院，11 例重症患者中出现呼吸衰竭、1 例心跳骤停分别经心肺复苏成功，继续行机械通气，其中2 例服药量约有150 ml 的患者1 d 内行血液灌流2 次，3～7 d 自主呼吸逐渐恢复，最长者第12 天撤离呼吸机，经17 d 治愈出院，随访出院患者预后较好无明显后遗症。

3 讨论

阿维菌素是一种神经毒剂，作用于昆虫神经突触或神经肌肉突触的GABA 受体，使氨基丁酸(GABA)释放增加，它是一种神经传导抑制递质，中毒较重的患者氨基丁酸大量释放，可致中枢神经传来的冲动在神经肌肉突触处被阻断，造成呼吸肌麻痹呼吸抑制，亦可透过血脑屏障而直接对中枢神经系统产生抑制而致患者死亡［2］。阿维菌素经皮肤不易吸收，临床阿维菌素中毒病例多为口服经消化道吸收。消化道症状主要由于农药对消化道黏膜的刺激损伤所致。服毒自杀患者一般症状较轻，多出现神志淡漠、意识模糊和恶心呕吐等症状，重度中毒较少，主要表现为昏迷和休克，呼吸困难，死亡患者多因并发中枢性和(或)周围性呼吸衰竭，需引起临床医生高度重视，要及时发现和处理。

阿维菌素无特效解毒剂，以对症支持及综合治疗为主。应尽早充分洗胃、导泻，彻底清除农药以减少毒物进一步吸收。口服中毒患者不论神志是否清醒、口服多少、病情轻重、时问长短，均应争分夺秒尽快彻底有效地洗胃，遇有抽搐者应先控制抽搐后洗胃，出现呼吸衰竭首先要气管插管辅助呼吸以保证最基本的生命支持。药物使用上主要予输液、适量补碱以利经肾排出，利尿、护胃、抗感染等对症处理，有转氨酶心肌酶谱异常者给予保肝营养心肌治疗。对已经吸收入血的毒物可采用血液灌流(HP)［3］，通过灌流器内的活性炭或树脂吸附对清除血液中的毒物有一定作用，对于中毒较重的患者能够及时缓解症状降低病死率。本组2 例昏迷患者在服毒后6 h 内开始血液灌流共进行2 次，在3～5 d 内神志转清。

对于重症患者保证正常呼吸功能是救治成功的关键，需用机械辅助通气的患者要据患者的具体病情特点设置通气模式和参数，定期做血气分析及观察病情变化以调整呼吸机参数，精心的呼吸道护理是亦是治疗过程中重要因素。本组11例患者在入院后及治疗过程中，及时发现呼吸异常并予气管插管、机械通气，适时给予呼吸支持能有效地阻断中枢性呼吸衰竭带来的恶性循环，呼吸改善后尽早撤机、拔管，以减少呼吸机相关性肺炎(VAP)，短时间内难以脱机者要给予足够的静脉和(或)胃肠营养支持，保证能量供应。

纳洛酮在阿维菌素中毒的治疗中是不可或缺的，它作为β-内啡肽拮抗剂可阻断阿片受体对呼吸中枢的抑制作用，兴奋呼吸中枢，提高氧分压，降低CO2分压，纠正低氧血症，促进自主呼吸的恢复［4］。为保证治疗效果及防治呼吸抑制，对该组患者入院后均予纳洛酮使用，轻者2～3 d，防止发生呼吸抑制，已出现呼吸衰竭者，则全程使用，微量泵静注0.4 mg/h，直至自主呼吸恢复。

抽搐会加剧机体的损害和呼吸困难，如遇有抽搐，应避免使用增强GABA 活性的药物，如巴比妥、苯二氮卓类、丙戊酸钠等。可使用阿曲库胺、丙泊酚等。将镇静程度维持在Ramsay 标准3～4 级［5］。注意病情观察，适时调整用药剂量。本组，2 例抽搐患者使用阿曲库胺输液泵静脉注射，均在0.5 h后抽搞完全控制未出现人机对抗现象，保证了机械通气的顺利进行。阿维菌素中毒抢救成功率的高低，本人认为取决于准确掌握阿维菌素中毒的救治原则，积极准确的综合治疗，预防和处理好并发症，才能提高治愈率。

临床上阿维菌素中毒较少见，相关的教科书或教学研究出版物少有编入，重症患者可在短时间内出现呼吸呼吸肌麻痹，病情凶险，值得临床医务人员重视，应加强观察和监护，时刻作好各种抢救准备，以免延误救治。

［1］易文林.阿维菌素中毒致Ⅱ型呼吸衰竭的临床治疗［J］.临床医学，2010，9(23):124.

［2］吴德军，孔景新.阿维菌素中毒18 例分析［J］.现代实用医学，2009，10(10):1113.

［3］王修军，李凤玲，倪景丽，等.呼吸机辅助呼吸加血液灌流治疗阿维菌素中毒［J］.内科急危重症杂志，2007，13(1):44.

［4］唐维骏，黄晓玲.院前急救中纳洛酮治疗急性呼吸衰竭的疗效分析［J］.临床合理用药，2011，4(3C):112-114.

［5］王先银，严安林.急性阿维菌素中毒4 例临床分析［J］.东南大学学报，2011，630(3):510.