糖尿病足49例临床综合治疗疗效观察

朱四民，李伟民，李彩艳

(1.咸宁市中心医院内分泌科，湖北 咸宁 437100;2.咸宁学院临床医学院)

糖尿病足为下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节及踝关节以下的部位)感染、溃疡和(或)深层组织破坏。我院2007年1月至2011年7月收治的糖尿病足患者中，有49例采用了综合治疗措施，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组49例糖尿病足患者。其中男27例，女22例;年龄41～83岁，平均59.5岁;病史2～25年。均符合1999年(WHO)糖尿病诊断及分型标准，均符合2型糖尿病及糖尿病足的诊断标准。足部病变按经典的Wagner分级法:0级16例，1级10例，2级8例，3级5例，4级7例，5级3例。

1.2 相关检验及检查

入院第2d外周血白细胞4.0～10.0×109/L 28 例，10.1 ～20.2 ×109/L 17 例，3.0 ～3.9 ×109/L4例。空腹血糖(FBG):16.24 ±8.19mmol/L;早餐后2h血糖(PBG):20.23 ±8.48mmol/L;甘油三酯(TG):5.48 ±3.13mmol/L;总胆固醇(TC):7.05 ±2.98mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1C):5.0%～11.2%。49例行双下肢血管彩超，16例有双下肢动脉硬化，4例足背动脉闭塞，10例有节段性狭窄和不完全闭塞，5例有静脉血栓。49例行伤口分泌物培养，示金黄色葡萄球菌生长12例，粪肠球菌8例，链球菌6例，铜绿假单胞菌6例，混合感染9例，无细菌生长8例。

1.3 治疗

糖尿病饮食治疗。控制主食，注意蔬菜类、肉类、豆、奶制品及蛋类搭配，血糖控制良好者，每天进食少量的水果，如苹果、梨子等。注意卧床休息，保护患肢，注意加强支持治疗，改善贫血及低蛋白血症。

胰岛素和(或)胰岛素类似物治疗。要求空腹血糖＜6.7mmol/L，餐后 2h血糖＜10.0mmol/L。急性感染期胰岛素抵抗和(或)葡萄糖毒性作用明显，胰岛素和(或)胰岛素类似物用量较大，病情好转后，上述药物用量减少，必须定期监测血糖，注意防治低血糖症的发生。抗感染治疗。入院当天使用抗生素之前，行病灶分泌物细菌培养及药物敏感试验(分至少3个标本)。培养结果未出来前使用广谱抗生素，严重感染者联合应用第三代头孢类抗生素以及喹诺酮等药物，极少数病情危重患者使用亚胺培南-西司他汀抗感染。细菌培养及药敏试验结果出来后，根据结果选用相应的抗感染药物。

改善循环，控制血压、血脂，营养神经。①改善循环:前列地尔10μg静脉滴注，1次/d，2～4周为1疗程;舒血宁、低分子右旋糖酐250ml静滴，1次/d，15d为1疗程。②控制血压:贝那普利、卡托普利、厄贝沙坦、硝苯地平缓释片等。③控制血脂:辛伐他汀、阿托伐他汀或非诺贝特缓释片等。④营养神经:维生素B1、维生素B6、甲钴胺、依帕司他等药物营养神经。

局部治疗。适时清除坏死组织，充分引流脓液，局部应用生理盐水100ml+庆大霉素8万U+胰岛素4U湿敷，每1～3d局部治疗1次，直至治愈、好转、放弃治疗或截肢。

2 结果

治疗时间9～110d。49例糖尿病足患者0～2级34例患者28例治愈，6例好转;3～5级15例患者2例治愈，4例好转，4例因经济原因或家庭原因自动出院，5例截肢。治愈率61.2%，好转率20.4%，截肢率10.2%，自动出院4例失访，失访率 8.2%。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，是导致糖尿病患者致残、致死的主要原因，截肢率比非糖尿病患者高5～10倍。如果积极处理，大多数截肢是可以避免的。将患者血糖控制在正常水平或接近正常水平，可有效减轻高血糖带来的损害是治疗糖尿病足的根本。糖尿病足患者应尽早接受胰岛素或胰岛素类似物治疗，使空腹血糖＜6.7 mmol/L，餐后2h 血糖＜10.0mmol/L。

糖尿病病人白细胞功能障碍易致感染，多核细胞的移动趋化功能降低，噬菌能力下降，感染使代谢紊乱加重，导致血糖升高，酮症又进一步损害病人的免疫功能。故糖尿病患者有时仅仅是足的皮肤起个水疱就可并发局部感染，严重者需要截肢(趾)。尽早、合理、联合应用抗生素控制感染是治疗糖尿病足的关键。在患者使用抗生素以前留取病灶分泌物行细菌培养及药物敏感试验。在细菌培养及药敏试验结果出来之前，可根据经验选择，一般选用广谱抗生素。细菌及培养及药敏结果出来之后，根据药敏结果选用相应抗生素，对严重感染联合抗生素静脉用药。治疗的时间可根据临床征象、血沉、外周血白细胞、放射学及微生物的检验结果来决定，对未累及骨的感染，治疗时间约需2周，有骨髓炎者则需几个月。

血管病变是糖尿病足的发病机制之一，改善血液循环，重新恢复足部血液供应是糖尿病足的基础治疗。用扩张血管、活血化瘀如前列地尔、舒血宁、低分子右旋糖酐、西洛他唑等药物有较好改善微循环的作用。对糖尿病合并高血压患者严格扩张血压，可使微血管病变下降37%。因此，对于糖尿病足患者，降压治疗尤为重要，目标血压应＜130/80mmHg，老年人则应＜140/90mmHg。有脂代谢紊乱者应调脂治疗，用B族维生素营养神经。低蛋白血症、营养不良者，应加强支持治疗，必要时可输注血浆、白蛋白、氨基酸等。

糖尿病足患者在进行全身治疗的同时，应重视溃疡局部处理，清创对糖尿病足溃疡愈合具有重要作用。在适时病灶清创后，局部应用胰岛素或胰岛素类似物，改善病灶高渗状态，并与敏感抗生素联合应用，可杀灭感染细菌，改善细胞代谢，同时要使创面保持湿润，有利于促进创面微血管形成和结缔组织合成，促进伤口缩小乃至愈合。

糖尿病足的治疗是一综合治疗的过程，目前没有任何一种单一的治疗能够完全治愈本病。本组病例通过严格控制血糖，全身和(或)局部应用抗生素，联合多种综合治疗措施，明显改善了症状，控制糖尿病足进一步恶化发展，降低了糖尿病足的截肢率，提高了患者生活质量，甚至使部分糖尿病足得以顺利治愈，取得了较好的治疗效果。