后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石临床分析

刘启芳 李朝辉 刘新义 许长宝

1)郑州市金水区总医院泌尿外科 郑州 450003 2)郑州大学第二附属医院 郑州 450014

20世纪90年代，由于腹腔镜系统设备和手术器械的进步，开始用腹腔镜实施输尿管切开取石，并得到推广应用［1］。目前，作为开放手术或其他微创手术的替代和补充，后腹腔镜输尿管切开取石术(RLUL)已成为治疗输尿管上段结石的方法之一。2006－10—2011－10，我院采用RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石24例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例中男20例，女4例;年龄28～67岁。均以反复发作患侧肾绞痛3～8个月为主诉就诊，其中23例伴有镜下血尿，1例为肉眼血尿。24例经B超和尿路平片(KUB)检查，20例经静脉尿路造影(IVU)，4例经逆行肾盂造影检查确诊为单侧输尿管上段不透X线结石，并伴有程度不等的肾积水。左侧输尿管13例，右侧11例。结石大小1.0～2.2 cm。根据王纯正［2］的划分标准:轻度积水20例，中度积水3例，重度积水1例。既往史:13例术前接受过体外冲击波碎石(ESWL)治疗。

1.2 治疗方法 本组患者均接受RLUL治疗。术前留置尿管。气管插管全身麻醉，健侧卧位。患侧肋缘下2 cm骶脊肌外缘处做2.0 cm切口，钝性分离至腰背筋膜。切开腰背筋膜，在腹膜后用手指先扩出一腔隙，将自制的水囊扩张导管插入该间隙内，往水囊内注入400 mL左右的生理盐水，5 min后放出。该孔置入12 mm穿刺套管，手指引导下，在腋中线髂嵴上缘交界上方插入10 mm穿刺套管，放入腹腔镜。在肋缘下2cm与腋前线交界处插入5 mm穿刺套管。显露并游离出输尿管，用无损伤钳在结石上方夹闭输尿管，防结石进入肾盂。在结石上方切开输尿管壁0.8～1.5 cm，将结石取出。在腹腔镜监视下经输尿管切口插入双J管，用4－0无创可吸收线缝合切开的输尿管管壁。CO2气压降至0.665 kPa，检查创面无渗血，输尿管切口缝合处无漏尿，放置引流管后关闭切口诸层。术后第3天复查KUB，如果无结石残留，连续3 d引流量＜5 mL/d，拔去引流管，双J管留置4～6周。

2 结果

本组24例RLUL手术均获成功，平均手术时间(105±20)min。未发生毗邻器官及血管损伤，无术中、术后大出血。术后第3天复查KUB，均未见结石阴影，结石清除率为100%。本组1例术后出现发热，体温38.5℃左右，经抗感染和对症处理，3 d后体温恢复正常。1例术后第3天引流量持续＞50 mL/d，经实验室检查证实为尿漏，保持引流管通畅，第7天漏尿停止，第10天拔除引流。术后3个月复查B超，除2例有轻度肾积水外，其余患者的肾积水均得到缓解，未发现输尿管狭窄及结石残留或复发。

3 讨论

输尿管结石长期反复嵌顿可引起输尿管壁的水肿及慢性炎症，甚至形成炎性息肉，造成严重的输尿管梗阻。由于嵌顿性输尿管结石较大，与输尿管壁粘连紧密，多伴有输尿管狭窄，ESWL效果不佳［2］。输尿管镜取石或碎石(URL)对于输尿管上段结石成功率低，并发症发生率增加，主要适用于中、下段输尿管结石［1］。经皮肾镜取石或碎石(PCNL)可以克服ESWL和URL的缺陷，碎石成功率和结石清除率明显提高，但也可发生肾实质撕裂等并发症。随腹腔镜手术的推广，RLUL治疗输尿管上段结石的有效性与安全性被证实，尤其对于较大输尿管上段结石，被认为是一种可靠的治疗方法［3］。RLUL不需游离结肠，术后即便发生尿漏尿液亦不会进入腹腔，因此术后恢复较快。结石＞2 cm，原考虑开放手术;或经ESWL、URL失败者、嵌顿性结石、胱氨酸或草酸钙结石以及在适合或不同意PCNL者，均为RLUL的最佳适应证。

RLUL结石清除率高，对于较大输尿管上段结石治疗效果可以与PCNL相媲美，本组术后的结石清除率达100%。但对于长期嵌顿的结石，由于可能伴有炎性狭窄或息肉形成，周围组织粘连，RLUL难度较大，术中结石不能准确定位，致使中转转开放手术。因此，解剖并显露出输尿管是手术成功的关键:(1)术者应具有扎实的局部解剖学基础。(2)术前常规行KUB加IVU检查，以确定结石位置及其与肾下极的关系。(3)在腰大肌前切开Gerota筋膜分离肾周脂肪囊后，依据结石和肾下极的解剖关系，在腰大肌前分离，找到结石上方扩张的输尿管。如脂肪过多，可向上顶起肾下极，由此向下游离，找到输尿管及结石。(4)在生殖腺静脉前方，输尿管在肾下极水平与该静脉交叉，沿生殖腺静脉向肾下极方向游离即可找到输尿管。

为便于手术操作和预防发生并发症，手术时需用导尿管排空膀胱，置胃管行胃肠减压。取石后要安放双“J”管于输尿管腔内引流尿液。此外，还应注意:(1)游离输尿管时，应保护输尿管的血运，以免术后输尿管坏死。(2)提起输尿管时，张力不可过大，否则同样可造成输尿管血管损伤导致输尿管缺血坏死。(3)缝合输尿管时，腹腔镜尽量靠近输尿管，将局部放大，看清输尿管壁切开处，用钳子提起一侧壁，仅缝浆肌层，边距不要太宽，针距不要太密，以保持输尿管腔有足够的直径，避免狭窄和扭曲。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:684.

［2］王纯正，徐智章主编.超声诊断学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2001:304－305.

［3］张建忠，张军晖，闫勇，等.后腹腔镜下输尿管切开取石术(附25例报告)［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23:357－361.