76例踝关节骨折手术治疗的临床分析

赵正据，向一鸣，叶 茂

(1湖北科技学院附属第二医院骨科，湖北咸宁437100;2咸宁市中心医院骨科)

随着交通事故及工伤发生率的增加，踝关节骨折已成为最常见的关节内骨折，精确的复位和坚强的内固定，早期的关节活动，可以尽量避免创伤性关节炎的发生。我们对我院2008年以来收治的76例踝关节骨折选择手术治疗患者的资料进行分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例中男53例，女23例，年龄最大58岁，最小18岁，平均36.5岁。车祸伤29例，扭伤21例，坠落伤26例，均为闭合性损伤。按Weber分类A、B、C三型。A型24例，18例合并内踝骨骨折;B型32例，10例有胫腓联合损伤，22例合并内踝骨骨折，5例合并后踝骨骨折，6例三角韧带损伤;C型20例，均合并胫腓联合损伤，17例合并内踝骨折，8例三角韧带损伤。

1.2 治疗方法

我们选择患肢搁置于布朗氏架，静脉点滴甘露醇，7～10d后局部红肿消退，皮皱出现后再行手术治疗。选择椎管内麻醉，根据骨折情况选择仰卧或侧卧位，术中均使用止血带，单纯内、外踝骨折选择标准内外侧切口，合并后踝骨折时，从术前CT重建中评估骨折块位置，选择内踝延长切口或者踝关节后外入路。复位顺序:外踝、后踝、内踝。固定方法:内踝骨折用1～2枚加压螺钉固定，无法螺钉固定的选择2.0mm克氏针加钢丝张力带固定;外踝骨折选用腓骨远端解剖钢板;后踝骨折以加压螺钉由后向前固定;下胫腓联合分离以长螺钉在下胫腓联合上方通过钢板固定于胫骨外侧皮质。术中C臂X线机透视了解复位及固定情况。

1.3 术后处理

踝关节功能位石膏托固定，抗生素静滴治疗3～4 d。术后第二天即行自主肌肉等长伸缩锻炼，慢慢自行活动膝关节及足趾。3周拄拐不负重下地活动，视复查情况5周左右拆除石膏，主、被动活动踝关节，6周逐步负重，3个月后去拐行走。告知患者定期到院拍片以查看骨折愈合情况。

1.4 疗效标准

优:无痛，功能正常或接近正常，X线示骨折愈合，踝穴正常;良:劳累后踝关节轻痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线示骨折愈合，踝穴基本正常;可:时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X线示轻度畸形;差:踝关节负重即痛，跖屈受限在30°以上，外观明显畸形变异。

2 结果

本组病例随访7个月至4年，骨折愈合时间为8～17周，平均愈合时间9.4周，无骨不连发生。本组优43例，良26例，可5例，差2例，优良率90.8%。

3 讨论

踝关节结构复杂，造成骨折的暴力作用机制多样，临床上以间接暴力较多。足的内翻内收暴力通过外侧副韧带传到外踝引起骨折，外翻外展暴力作用时，因距骨极度外翻撞击外踝引起外踝骨折，内翻外旋暴力直接造成外踝骨折。在内翻内收暴力作用时，距骨直接撞击内踝引起，在外翻外展暴力作用时，通过内侧副韧带牵拉，可引起内踝骨折，踝关节外旋暴力也可以通过内侧副韧带引起内踝撕脱性骨折。下胫腓后韧带撕脱多为后踝骨折原因，可由外翻外展或内翻内旋暴力引起。

在踝关节骨折移位时，距骨往往与外踝保持正常关系，因三角韧带牵拉，内踝的移位跟着距骨走，在治疗踝关节骨折脱位时，外踝的处理是关键，恢复腓骨长度及外踝正常的外翻角，有利于距骨复位，防止距骨复位后发生倾斜、移位等。外踝复位后更利于后踝复位，且因距骨对内踝的牵拉消失，内踝也易于复位固定。本组病例我们遵循的复位顺序是:外踝、后踝、内踝。

下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨多向外、后方脱位。一般认为，胫腓间隙在前后位X线片上＞5mm，胫腓重叠在前后位X片＜1mm，是诊断分离的标准。关于是否固定下胫腓联合，目前还有不少争议。我们的做法是，骨折复位临时固定，牵拉腓骨，如果腓骨松动，向外超过2mm，则采用腓骨钢板上以全螺纹皮质骨螺钉不穿透胫骨内侧皮质固定，方向平行于关节面，向前倾斜固定。螺钉不穿透对侧皮质，以保证踝关节运动时有轻微分离。

踝关节创伤性关节炎引起的重要原因之一是踝关节关节面接触应力的改变，一般认为关节面平整的定义是1mm以内合并后踝骨折需要精确复位和坚强内固定，以确保关节早期活动和软骨修复，汤洋等认为手术指征:①后踝骨折累计关节面25%或移位超过2mm。②伴有距骨向后半脱位。③内外踝固定后仍有移位。④对踝关节功能要求高或需要求锻炼的。作者赞同这一看法，踝关节致伤暴力大，三踝骨折发生率高，对于后踝骨折累计关节面超过25%或移位超过1mm的，采用延长内踝的切口或踝关节外后切口，用拉力螺钉前后方向加压固定。