人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折(附10例报告)

冯华明，胡 兴，邹三明，黄 笃，张小舟，康照利，高 飚

(孝感市中心医院骨科，湖北孝感432100)

我们回顾性分析近5年在我科行人工肱骨头置换术治疗的10例肱骨近端粉碎性骨折患者的临床效果，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2007年1月至2011年5月收治的肱骨近端粉碎性骨折并行人工肱骨头置换术患者10例。其中男3例，女7例，平均年龄66.2岁(62～77岁)。根据Neer分型，8例为四部分骨折，2例为三部分骨折，其中4例伴有肩关节脱位，所有患者均为新鲜骨折。术前患者常规摄肩关节正侧位片，必要时行CT扫描及三维重建，以充分了解骨折类型及骨折块移位程度。所有病例均采用可调式骨水泥型人工肱骨头假体。

1.2 手术方法

采取臂丛阻滞麻醉，患者患肩垫高约20°，头偏向健侧。手术采取Thompson入路，切开皮肤、筋膜层，以三角肌和胸大肌间隙进入，注意分离头静脉并予以保护，三角肌向外侧牵开，打开肩关节囊，显露肱骨头，暴露粉碎骨折块，取出骨折的肱骨头，初步测量其大小以选择较合适的人工肱骨头，修整肱骨断面并扩髓，置入人工肱骨头试模，术中参考大结节的位置确认假体高度及假体在后倾角度约30°时进行前后抽屉试验及下方稳定试验，保证牵拉假体肱骨头时其移动范围不超过肩盂关节面高度的一半，撤去压力后能自行复位。反复检查肩关节的稳定性和活动度并最终确认合适型号的假体。冲洗扩髓后的骨髓腔，向肱骨近端髓腔内置入一骨栓以封闭远端髓腔，将粘度合适的骨水泥置入骨髓腔，安置人工肱骨头假体，并保证人工肱骨头假体的高度及约30°的后倾角，仔细清除假体外的骨水泥。待骨水泥固化后将人工肩关节假体复位，以可吸收线穿过假体背翅孔与关节囊缝合，仔细修复重建损伤的肩袖，放置引流管并逐层缝合，患肢三角巾悬吊固定。

1.3 术后功能锻炼

第1～6周:患肢悬吊持续保持中立位，原则上自术后第1d开始即可进行腕、手部关节的活动。术后2周开始可于病床上行被动活动，但不要进行内旋，此期肩关节应可达到前屈90°及外旋20°。术后3周开始可进行钟摆式锻炼。术后4周可逐渐在重力的辅助下继续钟摆式锻炼及前屈、外旋、外展等动作，次数及动作幅度随时间可递增，以患者不痛为宜。

第7～12周:此期间患肩肩袖已基本愈合，可进行主动的关节活动并逐渐增加肩关节活动范围。此期是肩关节恢复最大功能的重要阶段，以主动运动为主，也仍需辅助被动活动。

第12周以后:此期可进行抗阻力的动作训练，逐渐恢复术前正常的日常活动。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间3～24个月，平均随访时间12.6月。术后前三月每月复查X线，术后第三月开始每三个月复查X线。至随访结束时，所有患者主观满意度均满意，均无假体脱位、松动、异位骨化等并发症。肩关节活动度平均能达到上举 109°(95°～ 120°)、外旋 50°(35°～60°)、内旋75°(60°～85°)，患者日常生活均能自主满意进行。

3 讨论

目前，越来越多的学者选择人工肩关节置换来治疗肱骨近端的复杂粉碎性骨折。手术适应证主要取决于骨折的类型和粉碎程度。目前肩关节置换术的公认适应证为:①肱骨头的关节面压缩大于50%;②四部分骨折伴或不伴有脱位;③肱骨头劈裂性骨折;④严重的三部分骨折或伴有脱位合并骨质疏松。在手术时机的选择上，考虑到陈旧性骨折广泛的瘢痕形成、肩袖重建困难及术后功能差等因素，目前普遍认为手术时间应在受伤后2周内进行。

人工肩关节假体的正确放置包括了假体的合适的尺寸、高度及后倾角。肩关节作为全身活动范围最大的关节，肩胛盂的关节面面积通常仅有肱骨头的1/4～1/3。因此，肱骨头假体的直径大小对肩关节的稳定性有很大的影响。假体过小则会导致假体肱骨头与关节盂的接触面积小，容易引起脱位;假体过大则意味着假体肱骨头过大，运动时引起肩部撞击从而限制关节活动，同时导致关节面的磨损及一定程度的关节松弛。而假体置换时患者常因老年骨质疏松骨折粉碎严重，术中常难以测量肱骨头的大小。对此，术中可以以大结节最高点至肩关节面最高点之间的距离来确定假体的大小。

肩关节作为典型的球窝关节，关节囊薄而松弛，以至容易发生脱位。因此，安放肩关节假体时给予假体合适的后倾角，对预防肩关节脱位有着重要意义。有文献［1］对国人的后倾角进行了测量，左侧的后倾角在26.59±1.36°，右侧的后倾角在26.85±1.61°。然而由于个体差异，左右侧的后倾角都可能存在5°以内的角度差异。而正因为如此，有文献［2］认为在个体差异的基础上安置假体时必须有20°～40°之间后倾角，而此角度通常以30°时为最佳。若术前有骨折合并关节脱位时可导致关节周围结构损伤，术中还需对假体后倾角进行适当的调整，以保证肩关节复位后假体的稳定。

另外，人工肩关节置换术中恢复肩关节周围软组织的正常解剖结构对术后肩关节的正常功能也有重要影响。文献报道［3］:解剖重建大结节在抗外旋的稳定性上比重叠重建大结节强。故在术中需将假体侧翼置于结节间沟后方约8mm处以重建肱骨大结节，以有利于早期的功能锻炼和防止肩袖的张力失衡。术中另一关键是肩袖的修复重建，应保证肩袖止点重建的位置必须在肱骨假体顶点的下方。

本组病例中，所有患者均按照上述注意事项进行人工肩关节置换术，手术均取得了良好的效果。术后对患者如何功能锻炼进行了详细的指导，在随访结束时未见假体脱位、松动及异位骨化等并发症。

目前，临床上的肩关节假体有骨水泥型假体和压配型假体两种类型。有文献［4］从生物力学对老年骨质疏松患者关节置换的影响进行了报道:随骨密度的增加微动随之减小，骨密度越高越不容易微动。骨水泥能够迅速的使假体达到即刻的稳定，并且明显提高局部骨密度，使得假体－骨水泥－骨组织界面几乎不存在任何的微动。同时肩关节并非负重关节，不会像髋关节那样在负重时以wolff定律对周围骨组织进行明显的适应性改造，也不会发生明显的应力重新分配，以至在后期的活动过程中，导致界面松动的可能性就越小。

目前，人工肩关节置换术已成为治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的有效措施。随着假体设计的不断改进、临床经验的不断积累，术中严谨仔细的操作、重建假体的解剖学关系、肩袖的良好重建及术后积极的康复都是提高手术效果的有效方式。

［1］姜春岩，王满宜，荣国威.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折［J］.中华外科杂志，2003，9:649

［2］Gartsman GM，Hasan SS.What’s new in shoulder and elbow surgery［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84(1):151

［3］姜春岩，朱以明，鲁谊，等.人工肱骨头置换术中大结节不同固定方式的稳定性研究［J］.中华骨科杂志，2006，26(7):459

［4］沈国平，王正，罗从风，等.老年骨质疏松症对人工髋关节置换影响的实验研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(7):462