中国医疗制度“医、检、药、监四位一体”模式研究——基于对当前中国医改的经济学思考

黄 毅，李 健

（南京理工大学泰州科技学院，江苏 泰州 225300）

中国医疗制度“医、检、药、监四位一体”模式研究
——基于对当前中国医改的经济学思考

黄 毅，李 健

（南京理工大学泰州科技学院，江苏 泰州 225300）

该文用经济学理论来分析中国医改模式的缺陷及原因，并提出通过“医、检、药、监四位一体”模式来有效调控医疗服务市场。

“医、检、药、监四位一体”模式；制度

2011年年末，摩根银行发布的《中国医改的进展与未来》报告、世界卫生组织发布的《帮助中国建立公平可持续的卫生体系》独立评估报告以及美国国际战略研究中心发布的《中国践行卫生改革政策：挑战和机遇》报告从不同角度对中国2009-2011医改取得的成果给予了积极评价，但同时也指出：医疗服务供方改革进展有限，特别是公立医院改革仍处于试点阶段。[1]下文从经济学角度来分析中国医改的缺陷及原因，并因症施药给出一种模型来解决该问题。

一、中国医疗制度模式缺陷分析

从中国医改历史来看，中国医改走了两条截然不同的路。第一种是计划经济时期立足于公益性目标的模式。在政府强有力的主导下，中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。[2]但这种模式也带来一些不良后果，第一，医院全部属于国有和集体所有性质，医护人员捧的都是铁饭碗，干多干少一个样，干好干坏一个样，导致医护人员对待工作缺乏主动积极性，甚至对患者恶言相向，冷漠以对。医生没有动力提高自己的医疗水平，导致医疗水平停滞不前；第二，医疗投入费用给财政带来巨大压力，难以为继；第三，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足，一人生病全家吃药、小病大医成为社会常态，浪费了有限的医疗资源。

第二种是改革开放后的商业化、市场化的医疗制度模式。在这种制度模式下，公有制为主体，多种所有制并存。原来的公立医院等医疗机构作为一种自收自支的企业模式完全参与到市场竞争中。这种模式下主要的缺陷就是造成了“看病难、看病贵”问题。很多医院和医生出于利益最大化的目标，要求患者进行一些不必要的检查检验项目，给患者开一些不必要的药物，不仅浪费了医疗资源，还造成了严重的医患矛盾。在现有的城镇医疗保险制度下，去几次门诊甚至比生大病住院花的钱多，因为大部分地区对门诊费用不给予报销，即使报销的地区，报销比例也极低，患者发现自己看不起病，所以小病扛着扛成了大病，这种医疗制度违背了预防为主的医疗理念。患者需要做手术而没有给医护人员红包而导致患者没有被好好对待的一些报道不绝于耳。由于地区经济发展水平不同，全国医疗资源分布很不平衡，高水平医疗人才医疗设备集中在大中城市。当患者千里迢迢赶到某医院就诊时，发现自己要能顺利挂上专家号，还要被黄牛宰一刀。不断升级的医患矛盾促使中国政府实施了2009-2011新一轮医疗改革。这一次医疗改革提出了公立医院非营利性思想，组织投入促使广大农民参与农村医疗合作保险，对药物定价也提出了改革思路。但是这次改革并没有动摇市场化的医疗制度模式，虽然医疗保险覆盖群体有了极大提高，但是“看病难看病贵”问题没有得到解决。例如农民参加农村医疗合作保险后从原来的看病完全靠自己，到现在的看普通门诊也能报销一定金额，是不是真的大大减轻了患者负担呢？实际情况并不理想，农民收入不高，而医疗费用过高，就医看病依然可能会使某个家庭因病致穷，城镇家庭同样如此。

二、对现有医疗制度模式缺陷的经济学分析

为什么当前中国的医疗制度改革收效甚微呢？市场化医疗制度模式产生缺陷的为什么不可避免？我们可以用相关经济学理论来解释。中国当前的医疗制度走的是市场化道路，政府希望通过激烈的市场竞争来促使医疗费用下降的美好目标不可能实现。因为一些综合性或专科医院不仅需要高水平人才，还需要大量的设备投入，在中国，相对于患者数量，大中型医院数量是较少的，形成了医疗寡头市场。在这样的市场下，医疗服务供小于求，患者接受医疗服务的需求价格弹性又很小，因此医院就可以制定较高的医疗价格，病人不得不接受。一些较小的私人诊所、社区医院根本就不具备竞争力，既缺乏人才，又缺乏设备，除了一些常见小病，患者不得不到大中医院就诊。在不可能产生数量较多的大中医院的情况下，医疗市场不可能产生激烈的价格竞争，也就无法通过竞争促使医疗价格下降。药品市场同样如此。

市场化医疗制度模式产生缺陷的第二个原因是利己主义。经济学认为一切有理性的个体都在追求利益最大化。在当前医疗制度下，公立医疗机构都是自收自支模式，一些乡镇医院缺少人才和设备，没有或很少有病人来看病，导致入不敷出，不得以科室承包到了个人，濒临倒闭困境。医院为了创收，为了留住人才，就必须以利益最大化为目标来经营。因此很多医院要求医生多开药，多开检查项目来创收，医护人员奖金与此挂钩。还有一些医护人员出于自我利益最大化动机，收红包，与医药代表勾结拿提成，这些都使得医疗费用居高不下，导致“看病贵”。高水平医疗人才出于利益最大化动机，更倾向于在大中城市发展，导致不发达地区患者“看病难”。

市场化医疗制度模式产生缺陷的第三个原因是信息不对称，信息不对称导致了市场失灵。由于医疗服务市场是缺乏竞争的寡头市场，无法形成有效的价格机制来配置医疗资源，因此政府通过监管部门来监管医疗服务价格。2009-2011医改中提到的非盈利性目标在这种监管制度下很不容易实现。因为监管部门不可能掌握全面细致信息，什么价格正好是非盈利价格，监管部门很难判断。例如一度有监管部门对基本药物的价格管制导致药厂把药物更名后重新上架的情况。医生和患者之间也存在信息不对称问题。医生是一种专业性很强的职业，患者对疾病知识了解甚少或是根本不了解。自己的病需要做哪些检查检验，手术是不是必须的，药物用什么用多少，都得听医生的，容易导致“看病贵”。

三、医疗制度“医、检、药、监四位一体”模式设计

中国医疗改革要想取得决定性成果，必须放弃完全的市场化道路。完全的市场化由于市场失灵等问题容易导致医疗资源配置失效，无法根除医患矛盾，不利于全民健康水平的提高。中国今后的医疗改革应该以建立公益性为主要目标的公立医院为主体，私有制医院为辅的医疗服务制度，下文将从“医、检、药、监”四个方面来设计相应的管理制度、治理制度、监管制度和资源规划制度。

“医”指医院提供的医疗服务，即看诊和手术；“检”指检查检验，指医生通过看诊无法确诊需要通过专业仪器确诊的服务；“药”指提供药品的服务，“监”指对前三者进行有效监管。要形成有效的医疗服务市场，这四个环节都必须制定严格的执行制度。当前中华人民共和国卫生部下属机关已包含其中三个，即医政司、药政司、医管司，对于“检查检验”这个职能我们可以把它归类在卫生部下属的“科教司”，例如可更名为“科教设备司”。

“医、检、药、监四位一体”模式指“医、检、药”必须分开，辅以严格的监管制度来建立医疗服务市场。据调查，患者治病在这三个方面花费差不多，只关注某一方面的改革都无法有效大幅度降低医疗费用，因此需要“三管齐下”。在这种模式下，公立医院作为“医疗部”只提供看诊和手术服务。如果病人需要检查检验，需要到“检查检验部”。如果需要用药，就到“药房部”取药。这三个部门相互独立，分别由卫生部的医政司、科教设备司、药政司直接管理。三部门的医护人员、管理人员、工作人员纳入国家卫生部公务员管理体系，工资制度和人事那免参照公务员相关制度，取缔现有的自收自支模式，医护人员的收入不再与检查项目的多寡或用药情况挂钩，消除医院和医护人员以自我利益最大化为目标带来的不良社会影响。

“医、检、药、监四位一体”模式首先要求卫生部整合全国现有的公立医院的医疗资源，按人口密集程度在各地区设立“医疗部”。把原有公立医院的医疗设备一一备案，按统一标准，在各地区设立独立的“检查检验部”。“医疗部”和“检查检验部”的设置必须经过认真调研，合理规划，在符合该地区群众对医疗资源的需求情况下配置医疗部规模和检查检验部规模。在某些地区缺少设备的情况下，由“科教设备司”统一配置。私人所有制医院可以保持以前的运营模式，可以保留也可以取消原有的检查检验项目，没有保留的凭医生处方到公立“检查检验部”接受检查。而患者可以自由选择，即使是在公立“治疗部”看诊，也可以凭处方选择到公立“检查检验部”、有设备的私立医院或者私人建立的“检查检验中心”接受检查。在这种制度模式下，医院要互相承认各家的检查检验结果，医院不能要求病人进行重复检查。这种模式使医疗部或检查检验部可以分开，私人资金进入医疗行业时大大减轻了资金压力，可以促使更多私人医院（诊所）、检查检验中心的诞生，加速医疗服务竞争，使医疗服务价格趋于合理。“药房部”的设置其实就是药政司在各地设置药物配送中心，而药物的采购、基本药物的确定药物定价都由药政司负责。药政司通过各种手段确保药品品质优良、价格低廉。患者可以选择在“药房部”买药，也可以到私立药房买药。“医疗部”和“检查检验部”的诸如挂号费、专家门诊费、手术费、检查检验费可以通过价格听证会等途径来制定价格，必须确保价格要始终低于私立机构的相关价格。这些制度安排可以有效解决“看病贵”问题。

上述提到的相关制度可以看出来“医、检、药”运用的是计划经济制度管理模式，由中央卫生部的相关部门直接领导，全国统一医疗服务价格，统一医护人员和工作人员的工资水平。计划模式会带来前文提到的缺陷，要杜绝这些缺陷，还需要设计相应的制度来保证上述制度的预期结果。为了鼓励医护人员的工作积极性，认真对待病人治疗病人，提高技术水平，要制定相应的激励措施，可以采用绩效工资制度。工资分为基本工资和绩效工资两部分，基本工资标准可以以全国在岗职工平均工资水平为标准制定，绩效工资要与诊疗的数量和质量挂钩，质量可以通过制度设计来获取患者对医护人员的满意度评价和投诉数量来确定。例如可以通过软件在患者结账的时候要求患者对医护人员的医德、医术、开药量、检查检验项目适宜度以及医疗价格高低做出评价。评价结果必须在各部门和网上对外公开，方便后来的患者了解情况，减少信息不对称造成的可能损失。这样可以使医德高医术高的医生能拿到较高的绩效工资，还可以逐渐淘汰医德医术低下的医护人员。对致力于科研的医护人员要加以资金支持。虽然该模式下全国医护人员基本工资一样，但可以预期高水平人才还是愿意留在大中城市，因此要设计医生流动制度，例如一年里至少有一个月医生之间要上下（高级别医院、高水平医生到低级别医院坐诊）流动，这一个月应该给予医生较高的津贴，让高水平医生愿意到下面去，缓解“治病难”问题，同时也可以通过“传帮带”提高下级医院医生的医疗水平，解决医疗资源分布不均衡问题。

在“医、检、药、监四位一体”模式下，虽然以公益性为主要目标，但考虑国家财政预算、患者的道德风险、患者预算等问题，依然会采用现有的城镇医疗保险制度和农村医疗合作制度，也就是患者看病社保承担一部分，患者自己承担一部分。但其中一些不合理的地方需要经过调研后进行修改，例如非住院不报销的规定、患者自付比例过高的问题。要保证上述制度的有效运行离不了第四个环节即监管环节，监管环节是该模式能达到预期目标的有力保障。和前三个环节不同，监管环节分为国家卫生部“医管司”和地方政府设立的监管部门两级监管机构。地方监管部门由地方政府成立，工资由地方财政承担。地方监管部门如果发现自己所属地区“医、检、药”三部门有违规操作，可以按规定进行罚款等相关措施，并对卫生部“医管司”进行报备。医管司通过日常监管和地方监管的情况对下属单位人员进行人事罢免等事宜。避免医管司既是运动员又是裁判员导致不利后果的情况发生。地方监管部门和国家卫生部“医管司”都应该设置信息公开栏目、医疗论坛、（信访）投诉论坛，相关信息定期公开，让群众了解更多的医疗信息，减轻信息不对称造成的问题。

总的来说，“医、检、药、监”四位一体模式就是通过相应的制度设计来避免医疗行业“医、检、药、监四位一体”市场制度失灵的情况发生，解决人民“看病难”。“看病贵”问题，缓解医患矛盾，提高人民健康水平。

[1] 白剑峰. 世界卫生组织等国际机构发布评估报告称中国医改朝着正确方向前进[N]. 人民日报，2012-01-21.

[2] 中国新闻网. 国务院研究机构对中国医改的评价与建议（要点）[EB/OL]. http://www.sina.com.cn. 2005-07-29.

[3] 杨春旭，孙虹. 基于市场背景下的医疗服务公益性的实现策略[J]. 学术论坛，2010，1.

C913.4

A

1008-7427（2012）05-0054-02

2012-03-19

作者系南京理工大学泰州科技学院商学院讲师。