心肺复苏在实际应用中的几个特殊方面

解新良

国际复苏联合会和美国心脏协会联合推出的《2010心肺复苏与心血管急救科学国际共识》(以下简称《共识》)2010年10月同时在美国心脏协会主办的《循环》与欧洲复苏委员会主办的《复苏》杂志上发表。我国急救医学界称为《2010心肺复苏与心血管急救指南》。近日连续拜读了李春盛［1］、沈洪［2］、赵明达［3］等几位知名专家对《共识》内容的解读，受益匪浅，收获颇丰。新指南对许多救治方法的安全性及有效性给予了肯定，根据大量循证医学证据也指出了一些方法的无效。笔者就对心肺复苏内容及程序发表一下个人不同的看法，以期与急救医学界同道共同商榷。

一、2010新指南的变化

1.“生命链”延长至5环节:2010新指南将抢救心脏骤停患者的生存链增至五个环节。即早期迅速识别心脏骤停并迅速启动EMSS;早期实施CPR，强调胸部按压;早期除颤;快速转运，进行有效的高级生命支持;全面的心脏骤停复苏后期救治。

2.基础生命支持有改变:2010新指南中将AB－C改为C－A－B，删除了“看”、“听”、“感”等程序，简化了CPR流程，做到简单、实用、易操作、易学习、易掌握并有实效。发现患者突然倒地，无意识、无呼吸或异常呼吸而不必检查脉搏就必须假定是心搏骤停，目击者首要任务不是判断有无脉搏，而应立即进行胸外按压，至少100次/min，按压深度至少5cm，儿童4cm，并呼叫EMSS。如是非医务人员，仅进行胸外按压即可，不得停顿，按压应有力快速，胸廓完全弹回，直到医务人员赶到进行除颤。

3.高级生命支持加强:新指南强调，良好的BLS是成功进行成人高级心血管生命支持(ACLS)的基础，强调从确认心脏骤停开始，至自主循环恢复到出院，进行多学科综合救治的重要性。ACLS评估及干预，对长期存活及良好的生活质量至关重要。仍然推荐建立血管通路，应用药物，放置人工气管，但必须不能中断胸外按压和电除颤。阿托品不再推荐常规用于无脉性电活动/心脏停止。推荐应用二氧化碳分压值监测CPR质量和识别是否自主循环恢复。

4.复苏后仍要积极救治:心脏骤停后，许多器官受到伤害，因此，复苏后的救治同样重要。新指南指出，将院前心脏骤停患者转至具有复苏后综合救治条件的医院，包括急性冠脉综合征、神经系统疾病救治、ICU及低温治疗的医院。将院内心脏骤停患者复苏后转送至可提供复苏后综合治疗的ICU中。确定并治疗心脏骤停的诱因，预防心脏骤停的复发，以及给予存活患者提供各种康复性服务。

5.团队协同重要性:为了完成高质量的CPR，必须由经过良好培训的专业人员组成团队，2010新指南建议加强院前、院内急救团队成员的分工与协作共同完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心率，电击除颤以及药物治疗等。

6.教育的重要性:2010新指南强调教育的重要性，它不仅是医学技术问题，又是社会进步、经济发展、人文素质问题。其心肺复苏成功的关键是全社会公众对CPR是否认识和掌握，急救链是否通畅，BLS是否规范和过硬。从EMSS出发，CPR应是社区公众掌握的简单、有效、廉价的救命技术，为院前急救人员到达现场，进一步救治，赢得时间。对急救人员强调系统组织、实施、教育协调。教育的质量和再训练次数是提高复苏有效性的关键因素。强调政府及全社会公众参与的重要性。文献报道出院存活率在不同地区或国家相差5倍之多。可见教育之重要。

7.伦理学问题:新指南指出，无论院内外、不同的施救者(初级或高级)，是否开始CPR或如何终止CPR各不相同。无论实施BLS或ACLS，必须在一个合法的终止复苏原则的指令下才能终止复苏。强调除有书面、署名、注有日期的放弃实施复苏的指令文书外，同时承认口头的放弃复苏指令可减少大量无效的复苏操作。指定团队中成员回答家属的问题，对家属进行安慰，可在CPR期间和终止后给家属提供稳定情绪方面的支持。由于移植组织和器官的日益增长，建议患者家庭成员应给予支持。

二、新指南是急救专家们采用循证医学方法得出的硕果，无疑给急救医师以新的动力，为患者高质量生存带来新的希望，但执行A－B－C程序几个方面在不同情况下可能有所不同，如气道异物窒息引起的心脏骤停等，分述如下。

1.新指南将成人及儿科病人(包括儿童及婴幼儿，不包括新生儿)基本生命支持A－B－C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)改为C－A－B。提高心脏骤停患者存活率的关键是尽早胸外按压和电除颤。这就缩短了从心脏骤停到开始胸外按压的时间。新生儿死亡多因窒息所至，新指南仍把心肺复苏抢救程序为A－B－C。

2.急性中毒救治问题:我们所在地区是农业大县，每年抢救千余例急性农药中毒患者，其中有机磷农药中毒及拟除虫菊酯类农药中毒为主。患者均表现为口鼻大量分泌物或呕吐物，抢救这类患者，要首先减少分泌物和清理呕吐物，笔者认为，抢救程序还是应该执行A－B－C。

3.醉酒患者的抢救:大多醉酒患者出现呕吐，患者多因呕吐物窒息所至呼吸心脏骤停死亡抢救这类患者，清理口腔呕吐物，放置口咽气管，打开气道，通畅呼吸道是关键，但是同时进行胸外按压。

4.对于那些因缺氧或窒息(淹溺、吸入粉尘或异物)而导致的心脏骤停患者，以及发生时间较长的心脏骤停患者，经过心肺复苏训练的施救者还是应该进行常规的心肺复苏。

总之，新指南是急救专家们采用循证医学方法进行文献回顾分析，评价证据等级，进行科学阐述，最后形成的共识，无疑是急救医学界的重要财富。但是，医学又是一门科学，科学是发展的、不断变化的，因此，任何医学标准或指南都不是机械的、不可动摇的，新指南5年后还会有新增、修改或删除。所以，我们要从实际出发，因实制宜，因病救治，科学施治，才能提高救治成功率。

1 李春盛.对2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南的解读［J］.中国危重病急救医学，2010，22(11):641 －644.

2 沈洪.探究2010心肺复苏与心血管急救指南主要改变内容的循证依据［J］.中国危重病急救医学，2010，22(11):645 －648.

3 赵明达.2010版美国心脏协会复苏指南对基础生命支持的重要改变［J］.中国急救医学，2010，30(12):1063 －1065.