肾上腺皮质功能减退症并脑桥外髓鞘溶解症(EPM)1例

周耀政

肾上腺皮质功能减退症是由于多种因素破坏了肾上腺的绝大部分，导致肾上腺皮质激素分泌不足所引起的慢性临床综合征。肾上腺皮质功能减退症分为原发性及继发性两种。原发性者称Addison病，是由于结核、自身免疫等因素破坏了肾上腺的绝大部分，导致肾上腺皮质激素分泌不足所引起的慢性临床综合征在欧美国家自身免疫性因素是最主要的病因，但结核感染仍然是国内Addison病的首要致病原因［1］。脑桥外髓鞘溶解症(extropontine myelinolysis EPM)病因和发病机制不清，就目前报道而言，单纯的EPM非常罕见，极易误诊误治，其致残率、病死率高。我院诊治1例原发性肾上腺皮质功能减退症患者，并出现脑桥外髓鞘溶解症的患者，现报道如下。

病例报道

患者，女，37岁，住院号1082914，因"皮肤色素沉着、乏力半年，心悸、呕吐7天，神志恍惚2天"于2012年2月19日入院。于半年前发现全身皮肤色素沉着，以颜面、手、乳晕、甲床、手足背等部位比较明显，伴头昏、全身乏力，未重视及治疗，7天前因受凉后出现咳嗽，并伴心悸，呕吐，诊断为"上感"，给予相关治疗(具体用药不详)，但仍心悸，并出现呕吐症状加重，2天前患者逐渐出现神志恍惚，于1天前转至本院。既往史：1年前曾行"卵巢囊肿切除术"。入院查体：T：36.3℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：100/72mmHg，神志恍惚，查体欠合作。全身皮肤可见色素沉着，以颜面、口唇、舌体、颊粘膜、手足暴露部位、乳晕部位明显，浅表淋巴结未扪及肿大。颈稍强，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，心率92次/分，律齐，未闻杂音。腹平软，肌张力正常，克氏征、布氏征、巴氏征未引出。辅助检查：Na+：94.5 mmol/L，K+：4.03mmol/L，Cl－：74.2mmol/L，Ca2+：1.99mmol/L，CO2：14.02mmol/L，TG：2.27mmol/L，CHOL：3.23mmol/L，HDC－L：0.49mmol/L，LDL－L：1.708mmol/L，WBC：7.1G/L，N：4.17G/L，L：2.50 G/L，RBC：4.18T/L。胸部CT：①考虑双上肺继发性结核，考虑有活动性，请结合临床相关检查。②肝内多发钙化灶，脾脏钙化灶;③右侧肾上腺病变，结核?建议右结合临床相关检查。头颅CT：平扫未见明显异常，建议MRI进一步检查。随机查皮质醇示：1.02 ug/dl;抗结核抗体阴性;痰未找到抗酸杆菌;血常规示：无明显异常;尿常规：潜血1+;心电图、肝肾功能等无异常。考虑：①右肾上腺结核病并肾上腺皮质功能减退并肾上腺危象?②双肺继发性结核?入院后第1天行氢化可的松100mg加入0.9%NS 500ml静滴，Q6h;第2天行氢化可的松100mg加入0.9%NS 500ml静滴，Q8h;第3天行氢化可的松100mg加入0.9%NS 500ml静滴，Q8h;第4天氢化可的松50mg加入0.9%NS 500ml静滴，Q12h;自第5天开始用沷尼松5mg晨起服，2.5mg于下午服，查电解质：Na+：134.5 mmol/L，K+：4.27mmol/L，Cl－：74.2mmol/L，Ca2+：1.98mmol/L，CO2：17.12mmol/L。患者治疗中神志好转，2012－2－22日(入院第3天)再次出现神志恍惚，吐词不清。查体发现有言语不清、张口费力、吞咽困难、右上肢肌力减弱等表现，后行脑电图显示异常，腰穿压力正常，脑脊液常规、生化及免疫球蛋白均正常，未找到抗酸杆菌，墨汁染色阴性;头颅MRI提示双侧丘脑及豆状核变性。结合病史考虑EPM，继行替代支持等治疗，患者症状明显好转并出院。一月后随访患者恢复正常。

讨 论

1959年Adams首次报道了对称性的桥脑中央髓鞘溶解症(CPM)。桥脑中央指病变部位，髓鞘溶解指髓鞘溶解但神经元相对完好，该病的髓鞘脱失不伴炎性反应，典型的临床表现是假性球麻痹及痉挛性四肢瘫痪和特殊的意识状态［2］。随后研究者认识到髓鞘溶解可以发生在其他部位，这被称为EPM。病因虽然不十分清楚，但都与血清低钠，快速纠正，造成渗透梯度平衡失调有关，故有人称“低渗性脱髓鞘综合征”［3］。有研究认为因血浆渗透浓度迅速升高而造成脑组织脱水，血脑屏障破坏，毒性物质导致髓鞘脱失改变。CPM和EPM曾被认为是静脉补钠过多导致的一种“医源性疾病”。但是，在血钠正常的患者中也可出现渗透性髓鞘溶解症的表现。另外，肝病或肝脏移植、败血症、肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全、重度大面积烧伤等患者发生渗透性脱髓鞘的危险加重。目前EPM的诊断主要依据临床表现及脑MRI检查，临床上根据其病灶无占位效应、病变呈对称性而不符合血管走行与分布等特点与脑肿瘤及脑梗死等鉴别。脑脊液、脑电图等检查无特异性。EPM目前尚无特异性治疗方法，主要是支持、对症治疗，目前认为：慢速纠正低钠血症、急性期使用脱水剂、大剂量B族维生素、促肾上腺皮质激素及糖皮质激素治疗有效。由于本病罕见，临床表现多样化，极易误诊和漏诊。这些均要求我们对不同原因引起的电解质骤然变化而出现中枢性四肢瘫痪、球麻痹、精神意识改变、抽搐及脑神经损害的患者，应及时请神经科会诊，同时尽早行脑MRI检查。对于考虑CPM又不能用CPM解释的患者更应想到EPM的可能。EPM预后差，致残率、病死率高，故对EPM患者早期诊断尤为重要。在治疗低钠血症时，应该权衡发生渗透性髓鞘溶解症与低钠血症本身并发症的利弊。近来推荐虽然纠正低钠血症初始速度可以1～2 mmol/(L·h)以缓解威胁生命的症状，但不超过8mmol/(L·d)［4］。对于无生命危险的慢性低钠血建议以非常慢的速度予以纠正。

1 廖二元，莫朝晖.内分泌学［M］.第2版，北京：人民卫生出版社，2007：856－867.

2 王小林，焦俊.少罕见及特殊病例影像学分析［M］.贵阳：贵州科技出版社，2008：118－120.

3 王新德，魏岗之.神经病学［M］.北京：人民军医出版社，2003：37－38.

4 Brown WD.Osmotic demyelination disorders：central pontine and extrapontine myelinolysis［J］.Curr Opin Neurol.2000;13(6)：691－697.