宫腹腔镜联合诊治不孕症280例临床分析

刘红

目前不孕症的发病率明显增高，且原因复杂，很多患者用传统检查方法不能明确病因，对不孕患者进行宫腹腔镜联合检查，不仅能明确病因，还能针对病因进行治疗，以下将我院2007年1月至2010年12月宫腹腔镜联合诊治不孕症280例分析报道如下：

资料与方法

1.临床资料 选择2007年1月至2010年12月在本院接受宫腹腔镜诊治的不孕患者280例。其中继发不孕187人，原发不孕93人。年龄22～44岁;不孕年限1～15年。患者术前均经过详细的病史询问，包括丈夫精液情况、有无结核病接触史等，然后经妇科检查、B超、输卵管碘油造影等检查后考虑存在盆腔异常可能者。

2.手术方法月经于净3～7d内手术。采用气管插管全身麻醉，患者取膀胧截石位。术中置入腹腔镜后依次检查子宫、输卵管、卵巢及盆腹腔情况(包括检查肝周围的情况，如有无竖琴样粘连带等)，同时行宫腔镜检查，观察宫腔形态、子宫内膜状态。根据病变采用不同的手术方式。腹腔镜示盆腔粘连行粘连松解术，恢复输卵管、卵巢、子宫的正常解剖结构;输卵管远端积水闭锁行输卵管造口成形术;盆腔子宫内膜异位症行卵巢巧克力囊肿剥除、内异病灶电灼术;浆膜下子宫肌瘤行肌瘤切除术;多囊卵巢行双侧卵巢多点打孔术。腹腔镜操作同时常规双侧输卵管通液术加宫腔镜检查及双侧输卵管插管通液术，检查输卵管通畅程度，如为输卵管近端阻塞则进一步行输卵管介入治疗。输卵管积水严重远端阻塞疏通失败者、多次输卵管妊娠及曾行辅助生育手术失败者行输卵管伞端造口和宫角输卵管近端阻闭加切断术。宫腔镜下子宫内膜息肉予以切除术;轻度的宫腔粘连予以分离术等。

结 果

1.腹腔镜检查结果280例患者中盆腔粘连101例(36.1%)，输卵管积水、阻塞80例(28.6%)，盆腔子宫内膜异位症56例(20.0%)，子宫肌瘤25例(8.93%)，卵巢肿瘤30例(10.71%)，多囊卵巢48例(17.14%)，盆腔结核2例(0.71%)。

2.宫腔镜检查结果 子宫内膜息肉29例(10.36%)，宫腔轻度粘连24例(8.57%)。13例子宫内膜息肉均小于5 mm，双侧输卵管开口处息肉均小于3mm，有时会多发。术前B超及HSG均未发现宫腔内占位，术中发现后切除，并且经术后病理证实。

3.输卵管通液结果250例术前子宫输卵管造影(HSG)提示输卵管两侧或一侧阻塞或通而不畅，或输卵管上抬，腹腔镜术中见有38例双侧输卵管通畅，17例单侧输卵管通畅，共55例与术前(HSG)提示的“输卵管两侧或一侧阻塞或通而不畅”的结果不符。输卵管一次再通成功115例，输卵管伞端造口和宫角输卵管近端阻闭术加切断术28例(其中13例为双侧输卵管积水严重远端阻塞者，8例为曾行体外受精一胚胎移植术失败后准备第二次IVF－ET者、7例为曾两次或以上输卵管妊娠者。)

4.随访及妊娠情况240例患者获随访4～39个月，随访率85.71%。138例受孕，妊娠率49.29%。其中自然流产11例，宫外孕9例，试管婴儿妊娠16例(包括2例宫外孕)。2例宫外孕中有一例患者因宫外孕切除一侧输卵管，后因要做体外受精－胚胎移植(IVF－ET)术，术前来我院结扎，IVF－ET术后再次宫外孕，经腹腔镜检查为残留输卵管妊娠。现在术后妊娠率的最终统计和分类仍在随访。

讨 论

1.对子宫输卵管造影(HSG)的认识 子宫输卵管碘油造影是通过导管向宫腔及输卵管内注入碘油，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态〚1〛。其简便、费用低，不失为判断输卵管通畅度的较好方法，但也存在一定的局限性，与腹腔镜检查结果相比符合率60%～80%，并有约20%假阳性率〚2〛。本组结果显示HSG符合率78%(195/250)，也支持这一观点。检查会受子宫、输卵管解剖形态差异、造影剂种类、进入量、患者体位及术者操作方式的影响，能初步了解输卵管管内的情况，但不能准确地反映输卵管周围粘连的情况及准确判断伞端闭锁的程度。腹腔镜直视下观察输卵管插管通液时染液在输卵管内的流动及从伞端溢出情况，是目前评价输卵管通畅性的金标准〚3〛。

2.宫、腹腔镜联合检查和治疗不孕症是最准确的方法 腹腔镜可观察盆腔情况，有时输卵管造影提示双侧输卵管均通畅，但镜下会见到其他检查所见不到的，如卵巢周围有粘连并被严实包裹，子宫周围有粘连并被严实包裹，甚至肝周围的竖琴样粘连带等，对于轻度子宫内膜异位症特别是子宫直肠窝、宫骶韧带及阔韧带后叶的病灶，腹腔镜对这些病灶有放大作用，可以观察到微小病灶，所以腹腔镜已成为子宫内膜异位症诊断和分期的金标准，而且可以同时在腹腔镜下行内膜异位症结节电灼术，清除病灶，恢复正常解剖。这些表明腹腔镜用于诊断不孕症有重要价值。

3.体外受精－胚胎移植(IVF－ET)术的术前处理 对于术中输卵管形态欠佳、僵硬、蠕动差的患者，估计术后受孕率低，应及早应用辅助生育技术以免错过最佳生育年龄和排卵时期。如保留输卵管可能因其内炎性介质对孕卵着床、发育成长等生殖过程有干扰作用。故实施输卵管结扎或切除术并及早施行辅助生育技术是一种可行的方法。我们认为尽量不要切除输卵管，因为卵巢有一部分血供来源于输卵管，如果切除输卵管则影响卵巢，而采取结扎术，我们的体会：我们曾经有一例患者因宫外孕切除一侧输卵管，后因要做IVF－ET术，术前来我院结扎，IVF－ET术后再次宫外孕，经腹腔镜检查为宫外孕侧残留段输卵管妊娠，为吸取教训，故我们采取输卵管伞端造口和宫角输卵管近端阻闭术加切断术，阻闭要尽量靠宫角的输卵管的近端，用4号丝线紧贴卵管结扎两次中间剪断，尽量不要把血管缝上，这样可以提高术后IVF－ET术的成功率。如果术中输卵管条件尚可，结扎输卵管患者与其家属不能接受，术后可积极抗感染治疗，一个月后再次门诊宫腔镜下行输卵管插管加压通液，如果不通畅，还是建议其早日行IVF－ET术，以免错过最佳妊娠年龄。

1 乐杰.妇产科学〚M〛.第7版，北京：人民卫生出版社，2008：399.

2 吴荣珍，曹华斌.宫腔镜、腹腔镜及输卵管碘油造影术在不孕症病因诊断中的应用〚J〛.实用临床医学，2005，2(2)：166－167.

3 刘耀玲.腹腔镜下卵巢打孔治疗多囊卵巢综合征所致不孕30例〚J〛.河北医药，2003，25(11)：822－823.