晚期产后出血28例临床分析

马瑞霞 祁玉霞

晚期产后出血是指发生在分娩24 h至产后6周的产褥期内异常阴道出血。出血量没有具体限制，一般较多，常引起失血性贫血甚至休克;发病率与各地的产科诊治水平有关。随着近年来剖宫产的增多，其发病率有上升趋势，因此防治就显得异常重要。现就我院近年来收治的晚期产后出血病例进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2012年2月我院收治的晚期产后出血患者共28例;3例为我院分娩，25例外院分娩;初产妇12例，经产妇16例;阴道分娩9例，剖宫产19例;出血量200～1600 ml;伴发热腹痛2例;28例患者均贫血，血色素5～8.7 g/L，4例失血性休克;出血发生时间:产后4～21 d，平均13.15 d;出血原因:胎盘胎膜残留8例，宫缩乏力1例，阴道裂伤感染1例，子宫切口感染愈合不良18例。

1.2 治疗方法 28例患者均给予缩宫素及抗感染治疗，27例输血治疗;9例行清宫术，其中8例为阴道分娩;8例行超选择子宫动脉栓塞治疗，均为剖宫产患者，4例成功;14例开腹手术，2例病灶切除保留子宫，12例行子宫全切术;1例阴道裂伤感染患者给予清创缝合术。

1.3 诊断标准 出血量以患者或家属描述、检查情况估算;胎盘胎膜残留以病理检查为标准;子宫切口感染愈合不良以症状、盆腔彩超检查、术后病理检查为标准。

2 结果

9例疑胎盘胎膜残留者行清宫术(均在B超下进行)，8例病理报告胎盘胎膜机化组织，1例为凝血块机化组织;19例剖宫产术后晚期产后出血者盆腔彩超检查18例子宫下段见液性暗区;14例开腹手术患者术后病理显示子宫切口组织感染坏死;28例患者全部治愈出院。

3 讨论

3.1 阴道分娩后晚期产后出血 阴道分娩后晚期产后出血原因多为胎盘胎膜残留、宫缩乏力子宫复旧不良及产道裂伤愈合不良。由于人流、药流清宫等宫腔操作使子宫内膜损伤，内膜炎症患者增多，致第三产程中胎盘胎膜粘连或浅植入，或由于胎盘未剥离之前强力牵拉脐带致使胎盘胎膜残留;表现为红色恶露多、淋漓不尽，合并感染者可伴发热腹痛;发生时间多在产后1～2周，检查可见子宫复旧不良，有压痛，宫口组织块堵塞;盆腔彩超检查见宫腔内异常回声;治疗为缩宫抗感染B超下清宫;有明显宫腔感染者，应先钳夹取出宫口堵塞的组织块，暂不清宫，以免感染扩散，感染好转后再行清宫。

3.2 剖宫产术后晚期产后出血 子宫切口愈合不良是剖宫产术后晚期产后出血的主要原因［1］。造成子宫切口愈合不良的原因是多方面的，现行剖宫产多为子宫下段横切口，由于子宫峡部的弓形动脉较子宫体部血管分布少且短，缺少吻合支［2］，因此下段横切口撕裂延长易损伤斜行的子宫动脉分支，导致切口处供血不足，发生局部坏死，继发感染;剖宫产切口选择不当:切口过高上下段组织对合困难，过低近阴道易致切口感染愈合不良;剖腹产时机不当:宫口开全，滞产，子宫下段受压时间长，组织缺血缺氧，影响愈合;剖宫产术前胎膜已破，多次肛诊或阴道检查，致切口感染愈合不良;缝合技术不当:缝合子宫时将肌层连同内膜一起缝合，缝线暴露宫腔易增加感染机会;缝线过密，提拉过紧，影响局部血供导致切口愈合不良;缝合切口两侧角部时刺破血管或遗漏血管引起血肿，影响愈合;贫血，抵抗力差易致切口感染;多次剖宫产瘢痕影响切口愈合。出血多发生于产后2～3周，也有报道迟至产后6～10周，患者往往无产后感染的症状与体征［3］，常常是间断反复大量阴道出血;盆腔彩超检查多数可见子宫下段异常回声。子宫动脉栓塞治疗可使一部分患者免于子宫切除，保留生育能力;治疗效果不佳的要及时开腹手术，感染灶小的可以切除病灶保留子宫，如炎症面积大，子宫切口较低应行全子宫切除术，以防术后宫颈残端愈合不良再次发生致命性大出血［4］，术后要注意抗感染支持治疗。

3.3 预防晚期产后出血 晚期产后出血是产科较严重的并发症，特别是剖宫产晚期产后出血，多为子宫切口愈合不良，治疗多需手术，甚至切除子宫，因此要特别注意防范。加强责任心，疑有胎盘胎膜残留要及时清宫;注意孕期检查，治疗合并症;严格掌握剖宫产指征及手术时机;提高诊治水平和内手术操作技巧，注意娩头手法，胎头低时可阴道内上推胎头，弧形剪开子宫肌层，避免切口延长;对于滞产、胎膜早破、术前反复阴道检查者，术中可用甲硝唑液冲洗宫腔、腹腔;术后复查彩超了解子宫切口情况，适时随诊，减少晚期产后出血。

［1］ 黄宏伟.剖宫产晚期术后产后大出血303例临床分析.医学理论与实践，2008，21(2):209.

［2］ 《临床产科学》编委会.临床产科学.天津:天津科学技术出版社，1999:586-587，683-697.

［3］ 庄依亮.晚期产后出血.使用妇产科杂志，2003(5):265.

［4］ 沈玉姣.晚期产后出血1例诊治体会.中国医学创新，2010，7(6):196.