颅骨缺损修补术161例临床分析

张连志 刘洪敬

颅骨缺损修补术为神经外科常见手术之一，虽然手术难度不大，但时有并发症产生，可给患者和家属造成精神和经济上的巨大负担。我科自2003年1月至2011年12月共对161例患者施行颅骨缺损修补手术，取得了满意的治疗效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组161例患者中男117例，女44例;年龄17～72岁，平均41.2岁。颅骨缺损部位:额颞部108例，颞顶部35例，枕部9例，双侧缺损9例。颅骨缺损原因:缺损原因:颅脑外伤开颅减压术后128例，脑出血减压术后27例，颅骨肿瘤术后6例。缺损面积:4 cm×5 cm～12 cm×16 cm，平均7 cm×10 cm。修补时间:术后立即修补6例，术后3～6个月修补116例，术后6个月至1年修补34例，术后1年以上修补5例，平均3～6个月。

1.2 修补材料与方法 采用硅胶涤纶网修补38例，自体颅骨修补26例，三维钛网修补72例与电脑塑形预成形三维钛网修补25例。根据患者经济条件、缺损大小、缺损部位及形状选用不同材料，采用全身麻醉，沿原手术切口或按骨窗大小作皮瓣，小心分离皮瓣，剥离时紧贴帽状腱膜下层，看清肌肉轮廓，仔细分离肌肉与硬膜，避免损伤硬膜以防止脑脊液瘘及排异反应影响颅内，一旦破损即严密缝合，或取筋膜修补。自体颅骨采用镶嵌法。采用硅胶涤纶网修补时剪下与颅骨缺损相应部位的修补片覆盖到缺损处，使其周边略大于骨窗2 mm左右，假体边缘向内削成45度嵌入骨窗内，距骨缘0.3 cm用细钻头钻孔，7号粗丝线固定，通常每块硅胶颅骨成型片约需7～8个固定点。普通钛网:依据骨窗大小剪取超出骨窗边缘约1 cm的材料，塑形后向周边平滑过渡，用钛钉固定(8～12颗)，最后平整钛板边缘，此方法称为覆盖式修补法。计算机三维成型钛网:与普通钛网比较，可省去剪裁、塑形等步骤，大大缩短手术时间，且达到满意的外形修复效果。

2 结果

本组患者手术均顺利进行，引流24～48 h拔管。虽经引流仍有约26患者术后出现皮下积液，后经过穿刺抽吸，加压包扎和频谱照射后消失;7例患者术后1～7 d出现癫痫症状，对症处理缓解，以后未再发作;钛网慢性切割头皮致钛网外露3例，取出钛网后愈合;头皮感染5例，1例取出钛网后愈合，其余扩创清理后愈合;脑内出血2例，硬脑膜外血肿1例，出血量不大，保守治疗痊愈;三维钛网颞部边缘翘起不适2例;钛网变形中央内陷2例;大部分患者头颅外形完好，三维钛网稳固，尤其是电脑塑形预成形钛网修补颅骨缺损者外形几乎与对侧相同，无并发症发生。

3 讨论

颅骨缺损修补术是神经外科常见的手术，其常见并发症是头皮下积液。对手术时机、方法和选用的材料以及手术适应证与禁忌证均需认真考虑［1］。为提高手术成功率，有效地预防及减少并发症，我们体会到应注意以下几个方面。

3.1 手术时机 一般认为修补术应在颅脑损伤手术后3～6个月进行，若伤口感染则在伤口愈合后6个月到1年进行为宜［2］。手术时机选择应该是伤口及受伤的脑组织恢复到较好和稳定的状态。若伤口和受损脑组织尚未恢复到稳定的水平就手术会加重脑组织的损伤，可诱发癫痫。

3.2 手术材料的选择 自体颅骨板来源简便，符合人体解剖生理状态，外形与缺损处基本吻合，无需塑形，外形美观，对患者的心理影响最小，手术方法简单，术后并发皮下积液几率很低，但低温储存要求条件高，术后与缺损处不易骨性结合，个别病例骨质吸收造成骨瓣塌陷，随着新材料的研制，目前这种材料临床上较少应用。硅胶涤纶网，价格便宜、厚度适中，不导电，隔热性能好，可透过X线，尽管镶嵌在骨窗内也不会明显压迫骨缘造成颅骨吸收使假体浮动情况，可应用在头部的任何一个部位，临床应用效果良好，一般用于经济条件差的患者。目前钛网是修补颅骨缺损最好的材料，相对安全、质量轻、强度高、易固定、塑形满意术后不妨碍MRI、X线、脑电图检查，并发症较少，但少数患者亦可因个体差异出现排斥反应，且价格较高。应用三维钛网作为修补材料术中需反复对比，裁剪、塑形、增加了手术时间，有时破坏钛网的完整性，减低其强度，术后可发生钛网中心内现修补处慢性疼痛，某些特殊部位塑形欠满意。再者为了使钛网边缘与颅骨贴附严密，防止翘起，就会增加钛钉的用量，增加医疗费用。采用电脑预成形三维钛网，使颅骨塑形有了科学、客观的依据(CT三维成像)，达到造型个性化，符合颅骨缺损部位生理曲度，固定牢靠，美观大方，对称性好［3］，手术时间缩短，减少了术中出血、术后伤口感染等不良反应。术中钛钉用量较三维钛网用量明显减少，虽然增加塑形费用，但总体费用无明显增加。

3.3 手术后并发症及防治 ①头皮下积液:是最常见的并发症，其发生与修补材料的组织相容性、二期颅骨修补术距首次手术时间、术中脑脊液漏的修补、残留硬脑膜外死腔、术后硬脑膜外腔的引流是否通畅、局部渗血等因素有关。颅骨缺损时间在3～6个月的患者术后皮瓣下积液的发生率明显低于6个月以上者。6个月以上者术中可见硬脑膜变硬、弹性差，易凹陷，退变的硬脑膜与颅骨瓣腔隙增大，易造成硬脑膜外血肿和皮瓣下积液的发生。手术中剥离皮瓣时应紧贴硬脑膜，避免剥破硬脑膜，如有剥破应采用肌肉或筋膜严密缝合修补，必要时可加用医用耳脑胶。如腔隙大可在骨窗中心位置用丝线悬吊硬脑膜。术后常规放置皮下引流管负压引流，一般放置48 h。本组此类患者经皮下几次穿剌抽液，加压包扎和频谱照射后均治愈。②感染和材料外露:。原因可能是电灼止血时，灼及皮缘致局部坏死，溃烂;患者术后抓破头皮;因修补材料塑形不佳，造成边缘翘起，压迫头皮引起缺血性坏死。所以在行颅骨修补术时应严格操作规程，尤其应严格消毒。抗感染无效则需去除颅骨修补材料。本组3例伤口发生溃破材料外露，经换药清创后取出修补材料;头皮感染5例，1例取出钛网后愈合，其余扩创清理后愈合。③癫痫:本组7例，由于侧支循环的建立皮瓣参与其覆盖的脑组织供血，剥离皮瓣后造成该处脑组织血供减少可导致癫痫发生，特别是颞叶及其周围组织对缺血，缺氧和损伤极其敏感，在此区域作颅骨缺损修补更易导致癫痫的发生［4］，此类高危患者可在围手术期予抗癫痫预防性治疗。④继发出血:本组3例，分析其原因可能为缺损面积较大术中剥离皮瓣时对脑组织过分牵拉，造成脑内血管断裂;缺损区往往脑组织损伤较重，新生毛细血管丰富且脆性较大，容易损伤;缺损区瘢痕组织形成，组织弹性差，牵拉容易造成损伤。所以，修补时牵拉程度不能过大，特别是缺损区较大时。缝合头皮时应避开大血管，悬吊不能过深，如头皮或硬膜血管损伤穿破时应，注意妥善止血。术后患者应复查CT。

总之，选择适宜的手术时机，合理选择颅骨修补材料，术中精细操作，改善手术技巧，能有效地预防及减少手术并发症的发生，提高手术的成功率。

［1］ 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998:377-378.

［2］ 蔡程，赵义，杨家业.颅骨缺损修补术并发症的防治.现代医院，2008，8(2):165-166.

［3］ 郭永川，索新，郭宏川，等.颅骨修复体数字化塑形在颅骨成形中的应用.中华神经外科杂志，2005(4):252-253.

［4］ Anecka I P.New reconstructive technologies in skull base sur-gery:role of titanium mesh and polyethylene.Arch OtolaryngolHead neck Surg，2000，126:396.