慢性阻塞性肺病合并肺癌临床分析

薄晓霞 彭芳 谢美云 金兰花 潘素素 刘颖 陈仁智

COPD是呼吸系统的常见病，肺癌是多发于老年男性的肿瘤，临床上COPD合并肺癌并不少见。COPD患者合并肺癌患者临床上均表现无特异性，COPD原发病症状常掩盖肺癌表现，容易漏诊，以致早期确诊率低，预后差。为探讨老年COPD合并肺癌的临床特征，我们对2006年1月至2011年12月我院呼吸科收治的48例COPD合并肺癌者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组COPD合并肺癌患者48例，占同期收治的COPD患者6.8%。COPD诊断、分级均符合中华医学会2007年制定的COPD诊治规范［1］。男44例，女4例，年龄56～89岁，平均73.6岁。COPD史5～32年，吸烟(吸烟指数＞400支/年)者44例(91.7%)。轻度7例，中度25例，重度16例。肺癌均经影像学、病理学等证实。

1.2 临床表现 48例在病程中均有咳嗽、咳痰和气短的加重，同时合并咯血12例(25.0%)，胸痛18例(47.9%)，发热9例(18.8%)，声音嘶哑4例(8.3%)，进行性消瘦28例(58.3%)，上腔静脉压迫综合征3例(10.4%)，骨痛6例(12.5%)，胸腔积液13例(27.1%)，颈部淋巴结肿大9例(18.8%)。

1.3 影像学表现 48例全部行胸部X线、CT检查，其中12例常规X线检查发现占位后行胸部CT检查;2例(4.2%)X线肺内未见病灶经CT检查发现肺癌。诊断中央型肺癌32例(66.7%)，周围型肺癌 19例(29.2%)，团块影 28例(58.3%)，伴阻塞性肺炎12例(25.0%)，伴肺不张14例(29.2%)，伴胸腔积液 13例(27.1%)，伴骨转移 6例(12.5%)。

1.4 确诊方法 经纤维支气管镜肺活检诊断肺癌32例(66.7%)，痰查脱落细胞诊断4例(8.3%)，经皮穿刺肺活检诊断3例(6.2%)，胸水细胞学检查诊断6例(12.5%)，锁骨上淋巴结穿刺诊断2例，肿瘤标记物明显升高者15例。

1.5 肺癌病理组织学类型与分期 48例肺癌患者中鳞癌23例(47.9%)，腺癌12例(25.0%)，小细胞癌2例(4.1%)，未定型11例(22.9%)。TNM分期根据1997年国际抗癌协会修订的肺癌TNM国际分期标准，Ⅰ期2例(4.2%)，Ⅱ期4例(8.3%)，Ⅲa期11例(22.9%)，Ⅲb期15例(31.3%)，Ⅳ期14例(29.2%)。

1.6 治疗 本组病例中手术治疗2例(4.2%)，放疗和(或)化疗6例(12.5%)，胸膜化学固定术7例(14.6%)，对症支持治疗33例(68.8%)。

1.7 预后 4例存活(8.3%)，其中两年以上存活1例(仅对症支持治疗)。44例死亡(91.7%)，其中6个月内死亡17例(35.4%)，7-12个月死亡19例(39.6%)，13-24个月内死亡7例(14.6%)，超过2年以上死亡1例(2.1%)，平均生存期7-9个月。

2 讨论

COPD是以气流受限为特征，肺功能进行性下降的肺部疾病，其病理改变主要表现为慢性支气管炎和肺气肿;肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。近期的研究结果证实，COPD不仅是肺癌重要独立危险因素，而且与肺癌患者的预后有关，肺功能越差，肺癌预后越差［1，2］。COPD 易并发肺癌的原因可能与以下因素有关:①COPD患者吸烟率高，烟草中含有焦油、苯并、亚硝胺、环芳烃等致癌物质，吸烟可引起慢性支气管炎，有促发支气管上皮细胞腺瘤样增生恶变倾向［3］。②COPD反复感染、气道炎症长期刺激、职业暴露、有害气体颗粒、营养状况不良等也损伤支气管，导致支气管黏膜上皮增生变异，局部上皮失去正常结构和功能，自净功能下降，使致癌物质在组织中作用时间延长，易形成恶变。③COPD肺组织损伤、组织间隙纤维增生，COPD形成纤维瘢痕、肺纤维化和上皮组织过度增生、化生，使上皮细胞对致癌原敏感而促成癌变［3，4］。④COPD患者长期使用糖皮质激素治疗，糖皮质激素有强大的免疫抑制效应，感染机率增加，能拮抗巨噬细胞分化及杀灭癌细胞活性［5］。⑤近期研究发现COPD和肺癌有关的染色体上可能有重叠位点、区域，，COPD和肺癌有共同的遗传易感性［6，7］。⑥肺组织中蛋白酶/抗蛋白酶系统失衡是肺气肿及肺癌产生的重要影响因素［1］。⑦COPD和肺癌的免疫调节失衡状态，可促成癌变［2］。⑧肺功能的损伤是肺癌发生的独立于吸烟等以外的危险因素［1］。综上所述，老年吸烟男性、环境因素、遗传因素、异常的免疫炎症反应等多重因素对肺癌和COPD的发生发展起到综合协同作用。

本组资料显示:COPD合并肺癌患者临床特征:以老年吸烟男性患者为主，本组吸烟44例(91.7%)，临床症状早期不典型，易漏诊。诊断方法:胸部X线筛查仍是早期发现COPD合并肺癌简单易行的方法，必要时行胸部CT检查进一步明确诊断;定期痰检行脱落细胞、血清肿瘤标记物检测，胸水细胞学检查;纤维支气管镜肺活检是确诊肺癌的主要手段，以明确病理类型，指导治疗方案。但鉴于COPD合并肺癌患者多为高龄患者，心肺功能较差，要根据心肺功能慎重选择，操作时须迅速，予以吸氧，监测血氧饱和度等生命征;必要时行淋巴结穿刺活检、经皮穿刺肺活检等检查。对于一时难以确诊，或自身条件不允许者应随访观察，动态观察病灶的消长情况。病理类型分期:以鳞癌、腺癌为主，本组(72.9%)，多为Ⅲ、Ⅳ期，本组(83.4%);预后较差，死亡率高，本组病例一年死亡率(75.0%)，平均生存期7～9个月。治疗上:由于COPD合并肺癌者肺功能差，发现多为晚期，往往不能耐受手术重创及放化疗副作用。有研究表明［8］干预组及非干预组生存期比较无显著差异表明，现阶段COPD合并肺癌患者在治疗和预后方面均不理想。由于各种客观原因目前COPD合并肺癌仍以对症支持治疗为主，尽可能减轻患者症状、提高生活质量是治疗COPD合并肺癌患者的主要目标［8］。

COPD患者是肺癌的高危人群，二者是同源性疾病［2］。COPD原有呼吸道症状常掩盖肺癌早期症状，肺癌易漏诊，故确诊时多为晚期。因此早期诊断和避免漏诊、误诊是关键。COPD患者应定期复查X线检查，必要时进一步行胸部CT等检查。尤其是咳嗽性质的改变，特别是刺激性咳嗽、痰中带血、固定性胸痛、声音嘶哑、进行性消瘦、新发骨痛、胸腔积液等，应高度警惕合并肺癌可能。

［1］韩勇，徐晖，王云杰.慢性阻塞性肺疾病与肺癌危险性关系的探讨.中国肿瘤临床，2005，32(8):421-423.

［2］段敏超，钟小宁.慢性阻塞性肺疾病与肺癌的同源性表现及关联发病机制.中华结核和呼吸杂志，2010:(12)，921-924.

［3］曾祥国，赵善荣，许志荣，等.香烟熏吸促发小鼠肺内上皮瘤样增生和恶变的实验研究.四川肿瘤防治，1997，(1):4-5.

［4］张铭地，陆吉贤.慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺癌的临床特征.中华临床杂志，2003，23(2):20-21.

［5］张双胜，钟春毅，陈小英.慢性阻塞性肺疾病合并支气管肺癌的临床研究.中国实用医药，2008，3(21):34-35.

［6］Schwartz AG.Ruekdeschel JC.Familial lung cancer:genetic suscepfibility and relationship to chronic obstructive pulmonary desease.Am J Respir Crit Care Med，2006，173:16-22.

［7］Young RP，Hopkins RJ，Hay BA，et aL.Lung cancer gene associated with COPD:triple whammy or possible confounding effect?Eur Respir J，2008，32:1158-1164.

［8］金建强，马家用.慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌35例临床分析.苏州大学学报(医学版)，2005，25(4):672-673.