老年人贲门特殊检查技术与癌症影像特点

马英杰 杨国志 陈雷 李连成

贲门癌占老年贲门区肿瘤性病变大多数，有着和胃其他区域肿瘤不同的影像特点。贲门局部解剖复杂，黏膜排列不规律，胃壁缺乏蠕动，而且贲门区高居于肋弓深部，单对比胃肠造影常用手法触诊或加压技术常难以施行。需要用特殊的检查方法以发现其特有的X线征象。与胃贲门区以外其他胃区肿瘤X线检查技术相比，双对比造影技术对贲门癌的检查更为必要［1］。本文回顾性分析2005年以来64例65岁以上经手术病理证实胃底贲门癌病例，探讨其双对比特殊检查技术及影像特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组64例患者，男51例，女13例，年龄65～84岁，平均73.2岁。病程20 d～10月，平均3.5月;临床表现:吞咽困难42例，胸骨后疼痛7例，上腹部不适及胀痛12例，黑便3例。检查距离手术时间3～7 d。全部病例均有病理证实。

1.2 设备及方法 使用设备是PHILIPS duoDIAGNOST数字胃肠机检查采用X线气钡双对比法:检查前空腹，采用双对比造影用硫酸钡制剂(barium sulfate，BS)浓度220%，产气粉剂3 g，服药前10 min肌内注射6-542 15 mg。首先站立右前斜位在电视屏下观察食管下端形态、轮廓、黏膜:下食管括约肌的松弛和开放:贲门口的舒缩形态及钡剂流入胃内后的走向以及胃泡充气扩张程度，其中有无异常密度(软组织肿块)阴影等。其次令患者仰卧取右前斜位使钡剂积聚在胃底，让其缓慢向右侧翻转动躯体，转至左侧躯体抬高30°～40°时，观察有无胃食管返流发生。当胃底内的钡剂流入胃体，显露贲门区的同时，适当的抬高床面使患者呈半卧位，及时摄取半卧左前斜位不同角度下贲门区的形态，以期达到最佳的显示效果。为了更好的显露病变以及观察有无胃食管返流现象，这一体位的动态观察可重复多次。这一体位上观察:贲门后及其周围的黏膜正面相;食管下段的黏膜，贲门下方胃小弯的黏膜及其走向;胃上部前后壁的轮廓，观察有无胃食管返流。是贲门区检查的主要体位及检查方法。此外还需结合站立左前斜位等体位观察。

2 结果

钡餐双对比X线检查64例，造影67次。显示贲门部肿块43例，贲门出现形态和钡流走行异常54例，伴不同程度的侵犯食管下端52例。胃底黏膜破坏、腔壁线毛糙及胃壁僵硬36例。病变显示溃疡33例，龛影0.6～2.5 cm不等，不规则，晚期龛影大而深。病变侵及胃体部45例。，贲门癌疑诊3例钡餐检查时，胃泡内未见明显肿块，仅表现贲门开放较差，经手术证实为贲门癌。在首次检查误诊为贲门失弛缓症2例，漏诊3例。

3 讨论

3.1 贲门区的正常解剖及毗邻关系 经典教科书中将食管进入胃的开口部位称为贲门。以贲门为中心，半径约为2.5 cm大小的一个圆形区域叫做贲门区。但近年来人们通过对胃食管区的解剖和功能研究认识到:包括食管下端至胃贲门长约3～4 cm的一段解剖结构复杂，神经支配也不同于上段食管和胃，更由于其独特的进食和防止胃内食物返流功能也主要由食管下段来完成的。所以它既不同于单纯作为食物通道的上段食管，也不同于纯粹是储存消化食物的胃。现已把这一具有独立的功能区域称之为贲门区(或食管胃连接)，以区别于传统的贲门及贲门区的概念［2］。实际工作中确实常见老年患者胃贲门部病变大都发生在贲门周围，和邻近结构关系密切，且常同时侵犯食管下段，影响进食和抗返流功能。因此，很有必要将贲门区与食管和胃分开而独立出来加以描述。贲门除解剖位置特殊还与心、肝、脾、结肠诸多脏器重叠，如果胃张力较高、瀑布型胃，还可因胃体反折形成肿块假像。因此，在上消化道气钡检查时，应有良好的气钡双重对比，以清晰地显示该部位的结构。

3.2 贲门区检查及老年贲门癌特点 X线造影检查范围必须包括对食管下段，贲门口及其周围，胃上部的前后壁，贲门下胃小弯在内的解剖形态和功能的广泛观察，在实际工作中采取直立后前位、左前斜位、右前斜位多方位的观察贲门，可嘱患者作360°转动体位，观察贲门不同切线的腔壁线情况。也可行半立位俯卧斜位、半立位仰卧斜位的摄片，能提高早期贲门癌黏膜破坏的检出率。本组2例早期贲门癌在双重造影下，胃泡内未见明显肿块，经几次检查发现贲门扩张和收缩有轻微变化，且局部黏膜不规则，最后诊断贲门癌。老年胃底贲门癌的X线表现:①胃底贲门区软组织肿块影;本组64例显示贲门部肿块43例。②食道下端浸润和(或)功能改变，表现为管腔狭窄、僵硬，钡剂分流、绕道及钡剂下漏、喷射等现象;本组52例有此征象。③胃体浸润改变，胃泡变形、僵硬，胃底横膈距增厚改变本组有36例。④胃食管返流:本组64例造影67次，发现胃食管返流65次，胃食管返流几乎是所有老年贲门癌普遍现象。⑤龛影大而深不规则，64例患者溃疡33例，龛影0.8～2.5 cm不等。

3.3 胃底贲门癌鉴别诊断 ①胃底贲门癌主要与以下良性病变鉴别:胃底及贲门区良性肿瘤，以平滑肌瘤最常见，可见软组织肿块影，食道下端受压抬高及胃泡变形等征象，但无食管黏膜破坏、管壁僵硬等。②食管裂孔疝，食管下端及疝囊光滑柔软，无黏膜中断破坏。③胃底静脉曲张，可见软组织肿块影，但无食道下端梗阻，结合临床有门静脉高压的表现可以鉴别。④贲门失弛缓症，食管下端呈鸟嘴状狭窄，但管壁光滑柔软，黏膜完整，再结合年龄、病程及临床表现鉴别;本组误诊一例即贲门癌误诊为贲门失弛缓症，实属缺乏多轴位多时相观察所致。

3.4 误诊、漏诊病例分析 本组漏诊3例早期贲门胃底癌，回顾性分析其X线征象，仅表现为食道下端、贲门区黏膜扭曲紊乱。无明确肿块形成。X线检查医师检查经验欠缺，对正常贲门黏膜形态不十分熟悉，导致漏诊或误诊早期贲门癌。鉴于贲门毗邻复杂，周围器官重叠多，很容易造成漏误诊。所以要多轴位多时相观察。有关文献报道贲门胃底X线检查方法，说明了气钡双对比造影对显示贲门区病变的优越性［3］。笔者认为站立双斜位与半卧左前斜位是显示贲门区病变的最佳体位。老年贲门癌患者一般就诊比较晚，发现癌变时大多已侵犯胃底，本组45例侵犯胃底经手术证实。本组疑诊3例，X线显示食道下端钡剂通过缓慢，黏膜增粗，并有少量钡剂滞留，经胃镜及病理证实胃底贲门癌。

近年来随着我国老年人口不断增长，老年食管贲门癌患者日渐增多且多伴有不同程度的心、肺、脑等疾患［4］，所以早期诊断早期手术具有十分重要意义，呼吁对老年食管贲门癌应引起足够重视。

［1］郭俊渊.现代腹部影像诊断学.北京:科技出版社，2001:1471.

［2］吴恩惠.医学影像诊断学.北京:人民卫生出版社，2001:59.

［3］陈贤.实用放射学.北京:人民卫生出版社，1998:455-460.

［4］黄书海，陈树民.老年食管贲门癌的围手术期处理.齐齐哈尔医学院学报，2005，25(1):45.