慢性阻塞性肺疾病社区管理的现状分析与改进对策

邹敏

慢性阻塞性肺疾病(以下简称COPD)是最常见的呼吸系统慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征，通常呈进行性发展，晚期出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭，预后不良。目前，我国40岁以上人群患病率为8.2%，每年有大于100万人死于COPD，而致残人数更高达500～1000万，目前占全球疾病死亡原因的第4位[1]。COPD需要进行长期和规范化的防治，而患者仅在疾病的急性发作期在医院短期诊治，大部分时间是在社区中。因此，如何进一步加强社区管理成为该病防治工作的重要命题。

1 COPD社区管理的现状分析

众所周知，高血压、糖尿病等慢性病的社区管理富有成效。社区居民对高血压、糖尿病的认知度较高，大家都知道测血压、测血糖可以诊断高血压和糖尿病。但是，很多居民却并不知道 COPD是什么，对于“通过肺功能检查可以诊断COPD”的认知程度更是显著偏低。相反，很多人(尤其是烟民)对慢性咳嗽症状不予重视，得了COPD也茫然不觉，认为这是吸烟或年龄增大所引起的正常现象。从而导致病情一再延误，错过最佳治疗时机。

广大社区医生对COPD的认知度、管理和医疗水平的显著欠缺则更应该引起重视。据北京中医药大学冯淬灵等[2]2011年的一项调查结果显示，“高达76.1%的社区医生不清楚COPD稳定期的治疗方案，不能给患者提供规范治疗。仅有40%的社区医生对COPD患者进行健康教育。55.8%的社区医生没有参加过COPD专业知识培训。23%的社区医生了解COPD病情严重程度分级。8.6%社区医生掌握目前常用的吸入剂使用方法。”这表明，社区医生的专业素质与管理能力也是制约目前有效开展COPD患者社区管理工作的重要因素。

2 改进COPD社区管理工作的对策建议

如前所述，COPD的社区管理存在两个方面的突出问题。而提高社会对COPD的认知度，加大社区医生的规范培训力度是当前有效、系统开展COPD社区管理的因应之策。

2.1 切实提高社区医生的专业素质

2.1.1 开展社区医生的专业知识培训，提高其临床医疗水平

专业素质的提高离不开专业知识的补充和更新。开展专业知识方面的培训是实现这一目的的有效途径。可以依据社区医生的实际需求，合理选择培训的内容、灵活选择培训的方式。比如，可以将临床医疗技术、专业治疗新进展、康复医学和心理医学列入培训的内容;可以选择集中短期培训、业余时间培训、脱产学习、网络培训等多种方式。

2.1.2 不断改善社区医疗环境，逐步提高社区医生待遇“人”和“物”的因素决定着“事”的演进。社区的公共卫生与基本医疗功能要得到充分发挥，就离不开社区医疗环境的不断改善和社区医生待遇的逐步提高。具体到COPD的社区管理，必须完善包括肺功能仪在内的基本医疗设备，提高相关医疗从业人员的福利待遇，让他们能够安心、快乐地投身到这一工作中来。

2.2 有效实施COPD的社区分级管理

2.2.1 COPD分级管理方案 要实现COPD的分级管理，首先应对社区人群进行评估，进行人群分类，制订相应的管理方案。评估及分类依据有年龄、吸烟史、职业暴露史、呼吸系统疾病家族史、肺功能检查、COPD稳定期严重程度分级标准(2006年版GOLD评定标准)等。通常可以做出如下分级:健康人群，年龄＜40岁，无吸烟、职业暴露、家族史，采用健康宣教(宣传单、社区健康知识橱窗)管理方案;高危人群，年龄＞40岁，有吸烟或职业暴露或家族史，采用建立健康档案，健康宣教(专题讲座)，定期肺功能检查管理方案;患病人群，按肺功能检查、COPD分级标准，采用建立疾病管理档案，健康宣教及指导，定期肺功能检查，药物、营养康复等指导管理方案。通过分级管理，可以针对特定的人群制订合理的方案，取得更好的医疗管理效果。

2.2.2 COPD的社区管理措施 ①健康宣教:健康宣教内容包括:什么是COPD，吸烟的危害，个人劳动防护的重要性，COPD的症状及对生活质量的影响，怎么知道自己得了COPD，什么是肺功能检查，我得了COPD我和家人该怎么办，什么情况下是急性发作需到医院就诊，COPD与营养，COPD的康复治疗，治疗的目标等。健康宣教的方式选择发放宣传单，社区健康知识橱窗展示，定期专题讲座、对患者采用国际专用量表SGRQ调查的方式等。②建立健康档案:选择高危人群及患病人群，内容包含:家庭成员、家族史、居住环境、职业、收入状况、生活嗜好、体检资料(年龄、性别、身高、体重、BMI指数、腹围、血压、心率、血糖等)、是否合并其他慢病、病程、就诊经过、辅助检查资料等。③稳定期的药物治疗:近年来研究认为COPD是可防可控可治的疾病，有效的药物治疗可以预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐量，改善生活质量。根据2006年版GOLD对稳定期COPD病情严重度分级，提出相应的治疗方案:Ⅰ级按需使用短效支气管扩张剂。Ⅱ 级按需使用短效支气管扩张剂及规则应用一种或多种长效支气管扩张剂。Ⅲ级、Ⅳ级在Ⅱ级治疗基础上可加入吸入糖皮质激素治疗[3]。GOLD推荐吸入糖皮质激素适用于有呼吸道症状、FEV1＜50%预计值且有反复急性加重的COPD患者。④家庭氧疗:长期氧疗有助于纠正低氧血症，延缓肺动脉高压的进展，是重要的COPD稳定期的治疗。氧疗方法:推荐家庭氧疗应用氧气瓶或制氧机，流速1～2 L/min，每日不少于15 h，推荐夜间睡眠給氧。目前一致认为，使动脉血氧分压至少达到60 mm Hg，才能获得较好的效果。向社区COPD患者说明氧疗的重要性并上门指导氧疗设备使用。⑤营养支持:COPD营养状况是决定预后的重要指标之一，首先评价患者的营养状况，根据社区的实际情况，可选择指标:BMI指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌肉周径、血清白蛋白定量等。COPD日常饮食注意高热量、清淡易消化、富含营养，饮食构成比例中适当减少碳水化合物量，可少量多餐，应用促消化药物，中医中药辅助调理肠胃功能。必要时可应用静脉营养，如氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。⑥运动治疗:运动治疗方案需根据患者年龄和疾病严重程度来制订。常见的有上肢肌力锻炼、6 min步行训练、腹式呼吸、缩唇呼吸、太极拳、保健操、耐寒锻炼、咳嗽锻炼等。需在康复治疗师指导下进行。

[1]王向国，洪倩，等.慢性阻塞性肺疾病人群的健康管理.中国慢性病预防与控制，2009，2:75.

[2]冯淬灵，徐丽英，等.北京城区社区医生对慢性阻塞性肺疾病的认知及管理现状调查.北京中医药大学学报，2011，3:213.

[3]周春，白春学，等.慢性阻塞性肺疾病的预防与治疗.北京:人民卫生出版社，2009:102.