锁骨下静脉置管在肝癌化疗中的应用及护理50例

江小琼 杨爱梅

化疗和支持疗法是晚期肝癌患者的重要治疗手段，其给药途径以静脉为主，锁骨下静脉穿剌留置导管，可避免化疗药物的强剌激性和反复穿剌而造成的外周浅静脉严重损伤甚至不可逆损伤，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。为了最大限度的保护患者的静脉系统，同时减轻肝癌患者的化疗痛苦，使化疗顺利完成，2010年1月至2012年1月我科对50例需要化疗的肝癌患者进行了锁骨下静脉穿刺置管术，取得满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2010年01月至2012年01月收治肝癌症患者50例，均采用锁骨下静脉置管途径给药。其中男28例，女22例，年龄最大75岁，最小35岁，平均55岁，均行病理检查确诊为肝癌。所用化疗药物有氟脲嘧啶、紫彬醇、阿霉素、艾恒、健择等，剂量按体表面积计算，每次以1～2种药物联合化疗。

1.2.1 物品准备 采用美国爱德华生命有限公司生产的中央静脉双控导管，管径2.3 mm，长20 cm，静脉切开包、1%利多卡因、0.9%氯化钠注射液、无菌手套、消毒用的碘伏、注射器、肝素盐水、棉签、透明敷贴。

1.2.2 操作方法 做好解释工作，使患者放松，由患者本人或者授权委托人签署穿刺手术同意书，患者平卧，背部垫一小枕，头偏向对侧，锁乳突肌外缘和锁骨交叉点0.5～1 cm作为穿剌点，穿刺部位常规消毒，局部麻醉后从锁骨中点下方以25°～35°穿刺，进针深度2.5～5 cm，穿刺方向为向内上，然后指向胸骨切迹见回血后插入导丝，抽回血证实导管在血管内，连接肝素冒，肝素钠盐水封管后关闭导管水止或连接输液装置。无菌纱布覆盖穿剌点处，透明敷贴封闭固定。行胸部透视以确定导管位置，确认置管位置正确，无扭曲打折等。

1.3 护理方法

1.3.1 置管后护理 锁骨下静脉置管最常见的并发症是气胸，据国内文献报道，气胸发生率达0.5% ～6.4%[1]，故置管当日应严密观察生命体征，重点观察有无气胸的症状和体征，如有胸闷、心慌、气促、呼吸困难等变化给予胸片检查。首次输液应缓慢，随时询问患者有无不适，先输入100 ml生理盐水，无异常反应后方可输入化疗药物，以后每次输液时需先抽回血，回血良好后再输液。仔细观察局部有无红肿、触痛、渗血渗液情况。

1.3.2 导管感染的预防 肝癌免疫功能低下，侵入性操作易继发感染，置管期间严格遵守无菌技术操作原则，严禁随意将导管拉出或插进，防止感染。置管局部皮肤用安尔碘消毒后，以无菌纱布覆盖1次/d，化疗间歇期每周更换敷贴两次，若被污染及时更换。保持导管接口与肝素帽间衔接紧密，每24 h更换输液装置1次，特别注意可来福接头与导管和输液器连接处的消毒，导管末端与输液器连接处用无菌纱布包裹。

1.3.3 保持导管通畅 导管堵塞是锁骨下静脉置管常见的情况，主要原因为封管不当导致血液反流;封管后患者过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高，导致血液反流，血液凝固堵塞管腔;输注化疗药、脂肪乳等大分子、高黏度制剂附着与管腔导致导管堵塞。因此，输液过程中，注意巡视，避免将导管折叠和扭曲，使输液受阻，影响治疗效果，封管时采用安全性较高的可来福正压接头，每次输液完毕使用5 ml注射器抽取25 U/ml肝素液5 ml正压封管，前3 ml快速推注，后2 ml缓慢推注，避免最后推注速度过快停止推注时静脉回血造成凝血堵管，要保持正压封管[2]。输注化疗药前后，以100 ml生理盐水冲管。化疗间歇期3～5 d肝素封管1次[3]，每周更换可来福接头1次。鼓励患者多饮水，注意维持体内充足的水分，以增加导管周围血液的流动。嘱患者置管侧卧位时间不宜过长，活动度不宜过大，以免静脉压力过高及血液返流，致导管尖端或导管内形成血栓。每次静脉滴注化疗药、脂肪乳等大分子、高黏度制剂先用生理盐水50 ml点滴导管约20 min使导管内高浓度药液完全消失，消除药物沉积、附着的因素[5]。

1.3.4 防止导管滑脱 置管期间导管应固定牢固，每日检查导管深度，护理时特别注意避免导管滑脱。

2 结果

锁骨下静脉穿刺技术在我科应用越来越广泛，在护理人员的共同努力下，50例肝癌患者中48例锁骨下静脉留置管通畅，1例致轻度气胸，经保守治疗4 d自行吸收，未出现严重并发症，未发现局部感染症状，液体外渗及导管脱出。

3 讨论

肝癌患者化疗持续时间较长，通常需要3～6个月，反复多次静脉输液及化疗药物毒性作用，可使静脉阻塞及毛细血管通透性增加，从而使药物外渗，造成局部血管及软组织坏死，其临床发生率达48%[6]，给再次穿刺带来困难。锁骨下穿刺置管易固定，不易被污染，不影响患者的活动;置管给药，减轻了化疗药，高营养液对血管壁的刺激，减少了静脉炎或静脉硬化的发生，降低化疗药物渗出所致周围组织坏死的危险，而且双腔导管能同时输入化疗药和辅助药物，提高化疗效果同时减轻化疗不良反应，从而减轻患者的痛苦，又方便临床操作，对顺利完成治疗方案是极为有益的，值得临床进一步推广应用。

[1]黄琦.锁骨下静脉穿刺置管术的临床进展.护士进修杂志，2000，15(5):327-328.

[2]黄琦.锁骨下静脉穿刺置管术的临床进展.护士进修杂志，2000，15(5):327.

[3]韦秀红.中心静脉置管行TPN治疗危重患者的护理.实用全科医学，2005，3(1):60.

[4]李新萍.外周导下中心静脉置管的护理进展.护士进修杂志，2002，17(11):860.

[5]范梅荣.静脉滴注药液外渗损伤31例分析.实用护理杂志，1994，10(2):10.