长春医保与“看病贵”过招

胡 丹

（长春市社会医疗保险管理局 长春 130022）

长春医保与“看病贵”过招

胡 丹

（长春市社会医疗保险管理局 长春 130022）

长春市医保局通过议价谈判、改革支付方式等机制创新，对破解诊疗项目、10个病种和血液透析等三个方面的“看病贵”问题进行了有效的探索。

医疗保险；看病贵；解决

面对看病贵这个为世诟病，医保能否有所作为，怎样作为？长春医保通过创新机制，团购医疗服务、支付制度改革等实招，为破解这个“老大难”找到了路子，取得理想的实效：一是3000多项常规诊疗项目价格全线大幅下降；二是高额费用的血液透析变成个人一年只需自付几百元；三是单纯性阑尾炎、痔疮等10个病种的治疗费大幅降低。当地参保群众称这三大收效为三项医保惠民政策。

1 三项医保惠民政策的调控措施

面对医保基金支出量每年31%的高速增长，群众的满意度不断下降，个人自付比例逐年加大，长春医保与70多家药品生产和供应企业进行了深入座谈，初步理清了药品流通、诊疗项目成本和医保病种收费的基本情况，特别是医药费虚高背后的利益关系。

为了绕过医疗过程中的利益关系，压低价格虚高部分，启动三项惠民政策时重点采取了五项调控措施。一是发挥民营医疗机构收费的“破窗”效应，通过民营医疗机构明晰的药品和医用耗材进货价格，实现10个病种“打包”付费的基本付费方式。二是合理分配医疗资源，优化临床路径，防止过度医疗，实现了病种付费的大幅降价。三是实行医保基金“单次持平，总量结余”的调控措施，在不增加基金支出的情况下，通过医疗总费用的下降，有效降低基金支出，并通过价格杠杆引导参保人员到指定的“定额治疗”医疗机构就诊，合理分流大医院的压力。四是确定了“双向定额”的病种付费机制，对参保人员和统筹基金支付的费用直接定价，超支部分由“承诺”医院承担，防止滥收费和百姓被动治疗的发生。五是试行药品和医用高值耗材的遴选工作，降低公立医疗机构成本，保持各项医保优惠政策的可持续性。按照“同城同价、同质同价”的原则，委托财政采购中心实行批量议价，同一生产厂家的药品或高值耗材与民营医疗机构保持一致，防止医保基金向“利益链”支付，降低医药费和个人承担的整体水平。

2 加强基金支出的监控力度

一是定位监控。对定点医疗机构科室、医生处方中的药品品种、开药量和诊疗项目是否因病施治等进行精确定位，缓解过度医疗，一定程度上减少了医药浪费现象。二是用量监控。结合新版药品目录的下发，建立医保数据库药品使用量搜索引擎，按照药品说明书用药标准录入计算机，形成药品用量干预系统，对超量开药实现计算机封锁和医保拒付。三是通过药品分装进行监控。对住院的医保患者、工伤保险患者和享受公务员补助的患者，推行药品分装，有效遏制过度用药问题。四是通过分解诊疗项目进行监控。精确分解诊疗项目目录，明晰定点医疗机构电子版的使用量和最高限价，建立医保数据库诊疗项目跟踪平台，通过计算机网络设置，实现对超范围检查的自动屏蔽，对医疗机构大型设备检查阳性率、药占比、诊疗占比和诊疗项目使用频次进行精细化管理。

3 议价谈判，使三项惠民政策可持续

通过议价谈判，三项惠民政策取得良好的实施效果。经过一年的运行，受益参保人员已达20余万人次，涉及医药费总支出1.5亿元，与历年同期患者就诊情况比较，为患者和基金共节省了7831.8万元。

3.1 诊疗项目价格下调。医药费构成中诊疗项目费占61%。通过与定点医疗机构进行“团购”协商议价，首批40家定点医疗机构自愿将B超、核磁等3233项常规诊疗项目价格下调，在发改委限价基础上平均降幅达到23%，核磁平扫最高降幅达到61%，由原来的1080元下降到416元。至今，已有14万人次享受政策实惠，涉及医药费总额4147.2万元，统筹基金和参保人员少支付1238.4万元。

3.2 低自付血液透析治疗。全市参保职工尿毒症患者1538名，每年血液透析及合并用药医疗费支出近1亿元，参保职工个人承担5万余元。医保通过议价谈判，与省武警医院、省心脑血管医院、市二院、市中医院等10家医院达成协议，医保职工尿毒症血液透析者由医保基金每人月支付3500元，患者个人年自负400元（区级定点医院）- 700元（市级定点医院），即可进行全年血液透析及合并用药治疗。至今，已有976人享受低自付血液透析政策，透析62138人次，统筹基金支出2174.8万元，为参保患者节省2160万元。

3.3 单病种“定额治疗”。经过对国家ICD10病种目录中10333个病种进行筛选，对一次性根治和就诊率高的病种进行了医保结算分析，按照医疗待遇的结算规律，采取“双向”定额的方式，即对单病种医药费统筹基金支出和参保人员的个人承担费用进行定额。首批拿出单纯性阑尾炎、痔疮、疝气、白内障、甲状腺肿瘤等10个病种，涉及全市每年11300例手术。医保局与定点医疗机构进行医药费谈判，通过民营医院参与医保单病种竞价，实现了医药费的大幅下降。各定点医疗机构对“定额治疗”的结算方式积极响应，踊跃向医保申报自家的“拿手”病种，使10个病种的医药费降幅平均达到53%，每个病种医保基金支出均低于3000元，共有4600余人选择了单病种“定额治疗”。上年的次均总医药费用为9157.77元，统筹基金支付6000.19元，个人自付3157.58元。实行新政策后，次均总费用下降到3142.07元，统筹基金支付2417.8元，个人自付724.27元。一年来，统筹基金节省1651万元，个人承担费用节省1121万元，统筹基金少支出60%，个人自付比例平均下降77.06%。

4 加快支付方式改革，扩大三项惠民政策实施范围

通过医保支付方式改革加强对医保基金的管理，进一步促进医院管理，解决医药费居高不下的问题。

4.1 采取“自选”式就医结算模式，推广单病种定额治疗。在试点基础上，市医保与吉林大学附属医院等三甲医院达成协议，在确保治疗质量的情况下，根据10个病种平均4800元医药费的测算标准，确定职工个人承担1500元，统筹基金承担4000元左右的定额结算标准。此外，为满足参保患者不同治疗需求，实行“自选”式基本医疗费结算方式，符合医保确定的定额治疗病种的，患者就医时，医院应当告知其基本医疗个人承担费用。如参保患者自愿选择其他治疗方案，应当签字确认其医药费用仍按原报销办法予以核报，个人自付按原医保自付标准承担。最近，经科学测算和充分论证，又将20种常见疾病纳入单病种“定额管理”范围。在患者自愿情况下，可纳入一定比例的丙类项目，自费项目最高不超过各疾病定额值的15%，在确保基本治疗时，能够根据个人的条件，自由选择添加自费项目，如镇痛泵、超标准床位费等。

4.2 试行“职工起付线定额治疗”支付方式，区属公立定点医院全面推行。长春医保与5家区医院达成协议，试行“职工起付线定额治疗”的医保支付方式。参保职工只花起付线，就可以在5家区医院实现406个常规病种的住院治疗。这是对单病种定额治疗政策的延伸，是医保支付方式改革的深入，有利于进一步分流患者，优化就医格局，促进医疗资源的合理配置。通过对医院的定额预付，引导医生合理检查、合理用药，缩短住院天数，最大限度降低患者医药费用，提高医保基金使用效率，逐步解决“看病贵”问题。

4.3 中医特色门诊纳入统筹，加大基金支付力度。东北地区多发疾病如中风、类风湿关节炎、四肢骨折、儿科肺炎、哮喘等疾病的中医治疗效果非常明显。一个普通的骨折，在大型综合医院治疗约需2万余元，通过中医接骨、夹板固定等疗法，不用住院，在门诊就能康复，费用仅需几百元。为满足广大参保人员对中医治疗的需求，长春医保增加医保基金的支付，推出大柳树膏药、李立新儿科、四肢骨折等10个中医特色门诊，纳入门诊统筹范围，参保人员不用住院也能享受统筹基金待遇，其中四肢骨折和李立新儿科中医治疗按70%进行报销，其余均按50%报销，职工门诊统筹年度最高支付限额为1200元，居民门诊统筹最高支付限额为800元。

4.4 试行医用高值耗材单一采购方法，控制价格虚高。医用高值耗材的价格是医药费价格虚高的原因之一，医保局委托政府采购中心启动了人体置放材料和血液透析链路等高值耗材的医保遴选工作，以民营医疗机构的价格带动整体耗材价格合理化。医保机构作为采购人，经专家论证确定后，由市财政采购中心通过采购招标网对医疗机构国产高值耗材进行同一品规的“单一”采购，通过竞价使这部分价格相对合理。目前，涉及使用高值耗材的68家定点医疗机构已向市医保正式递交了法律委托书，并全面执行医保遴选的“单一”品种和价格，其他品种由参保患者选择使用，超出遴选价格的部分，由参保人员个人承担，以“批量”降低医药费。近日，血液透析链路的采购已经通过财政、药监部门批准，即将挂网招标。经与厂商接触，链路价格预计降低20%，可压缩不合理利益链空间达到2000万元，解决公立医院低自付透析成本问题。试行透析链路的采购办法取得经验后，医保局将对包括心脏支架在内的500余种高值耗材进行采购，这项招标结束后，近千个多发病种定额将施行。

4.5 改变医药供应结算方式，降低药品采购价格。过去，医疗机构向供应商付款时间平均达到8个月，造成医药及高值耗材比其他城市高8个百分点左右。为了规避这种不合理现象，促进医药价格回归理性，缩短医疗机构向供应商的付款时间，经过法律专家和财政部门论证，采取单一品规的采购方式，由医保通过采购中心直接与供应商结算，利用医保经办机构掌握的医疗机构的使用数据按月向供应商结算，避免了供应商同医院及医生的接触，有效缩短了采购结算时间，降低采购价格。这种结算方式已得到各定点医疗机构的积极响应。

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.8

2012-2-17

胡丹，长春市社会医疗保险管理局主任科员，主要研究方向：社会医疗保险支付方式。