消化道穿孔X线（CT）检查技术与影像分析

王喜威

包头市第六医院，内蒙古 包头 014040

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者43例，男30例，女13例，年龄21～69岁，平均45岁。原发消化性溃疡者29例，急性化脓性炎症9例，消化道肿瘤3例，外伤2例，所有病例均经手术及病理证实。除外伤者近半数病例自述有胃病史，突发上腹部剧痛就诊，迅速波及全腹，约2/3的病例临床体征有板状腹，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界缩小，肠呜音消失。部分病例仅表现为上腹部持续性疼痛不适，或上腹部憋闷，胸背痛，腹胀。

1.2 检查方法

1.2.1 透视或透视摄片并举 透视一般采取直立位或坐位，应当注意X光光圈要着重集中到双膈面上下。显示不清或未能显示的可即时摄片检查，一般通常采用直立位或坐位，仰卧前后位，左侧卧水平位，仰卧水平侧位。

1.2.2 CT检查的可选择性和可行性可选择性 CT断层扫描具有很高的密度分辨率，在诊断胃肠穿孔及其并发症具有一定优势。可采用仰卧位扫描，必要时可改作左侧卧位，要注意正确划定扫描范围，并且选择合适的观察窗位。

1.2.3 碘油（或泛影葡胺）造影 此项检查适用于胃十二指肠穿孔者，常规透视摄片未发现异常者，且病情允许的情况，也适应于显示了腹腔游离气体而临床需要术前大概了解病变的性质或穿孔的部位。造影前如透视或腹部平片显示胃内有大量潴留液时须先抽掉胃内容物，再给予造影剂。造影剂采用口服或经胃管注入，剂量每次80mL左右。给予碘液后8min左右，采取右侧卧位、仰卧位、俯卧位的体位顺序进行透视观察并分别点片，可显示溃疡穿孔的渗漏部位及漏孔的大小。

1.2.4 穿插胃管注入空气法 此项检查同样适用于胃十二指肠穿孔者，常规透视摄片未发现异常者且病情允许的情况。造影前同上发现胃内有大量潴留液时须先抽掉胃内容物，再给与注入200mL左右空气，反复变换体位持续8min左右，采取直立位进行透视或摄片。

1.3 常见典型的放射影像学表现

1.3.1 X线表现 ①直立位或坐位。双膈或一侧膈肌下可见游离于腹膜腔的新月状或半月形透亮气体影。②仰卧前后位。足球征：多见于婴幼儿，成人少见。游离气体积聚于前腹壁的下方，双侧膈肌抬高，肋腹壁外隆，呈一圆形透亮区。肝镰状韧带（脐尿韧带）显影：肝镰状韧带呈致密的线状，位于上腹部中线偏右。脐尿韧带位于下腹部呈八字排列。肠管“双壁”征：气腹衬托出肠管的外缘，其内又有气体充盈，肠管的内、外壁影像同时显示。肝脾脏器边缘显示：当腹腔内有大量游离气体时，可将肝、脾外缘衬托显露。③左侧卧水平位。腹腔内游离气体可显示于肝右叶外侧缘与右侧腹壁之间。④仰卧水平侧位。应用于对新生儿、婴幼儿或不宜搬动的病情重而不能站立的患者，在前腹壁下方显示出游离气体，将肝脏和肠管与前腹壁分开，呈一透亮带。

1.3.2 CT表现 CT扫描可发现消化道穿孔而经常规X线检查不能显示的少量气腹。除了能显示少量气腹、确认腹腔积液的部位和积液量外，还能捕捉到以下不同病症的信息，均可为病因诊断提供较有力的证据。溃疡病的胃肠道穿孔表现为：胃肠腔壁的水肿、增厚，溃疡的龛影及穿孔周围的蜂窝织炎、积液、脓肿等表现，可为病因诊断提供较有力的证据。炎性穿孔以急性化脓性阑尾炎居多，急性阑尾炎的CT表现：腹腔脓肿、阑尾周围积气、中重度蜂窝织炎和阑尾壁强化伴缺损是鉴别阑尾炎穿孔的重要征象。胃肠道肿瘤穿孔CT表现：肿瘤均为溃疡型肿块，可见胃肠腔壁增厚、肿块、溃疡、缺损和邻近组织的侵犯、淋巴结肿转移、肠梗阻等表现。外伤性胃肠道穿孔因其有明确的腹部外伤史，腹膜腔游离气体检出率高，CT扫描可发现受伤肠袢间的积液、肠壁水肿增厚、肠系膜血肿等表现。

1.3.3 碘油（或泛影葡胺）造影 不同体位显示溃疡渗漏的部位和穿孔的大小。

1.4 非典型特殊放射影像学表现

1.4.1 膈下游离气体阴性的消化道穿孔 ①局限性气腹（小网膜腔积气积液征象）。穿孔发生在胃后壁或十二指肠后壁上方者，游离气体或液体不进入大腹膜腔而钻入小网膜腔内，而在中上腹部显示局限性积气和积液征象，侧位观察位于胃的后方。②腹膜后间隙充气征象。少数病例穿孔后游离气体引向肾旁前间隙等后腹膜间隙，可清晰显示肾脏和肾上腺的轮廓。偶有气腹征象和腹膜后充气征象同时存在。③继发腹膜炎时的征象。麻痹性肠胀气征象：无特异性，但对临床诊断有参考价值，表现为右上腹部张或消化道穿孔部位附近的肠管充气扩张。腹腔内积液征象：此征象对胃肠道穿孔的诊断也是具有重要意义的，但特别需要注意的是必须除外女性妇科疾病导致腹膜腔积液等并发症的特殊病例，诸如：异位妊娠破裂出血、卵巢肿瘤继发出血等。气腹征象阴性病例，如能出现积液征象，结合临床也能作出消化道穿孔的诊断。一般利用仰卧前后位来观察腹腔内积液征象，不同的积液量所显示的影像形态各异，积液量由少到多分别表现为盆腔壁边缘呈楔形、星形或三角形密度增深阴影；盆腔壁边缘呈新月状密度增深阴影；呈半月状、满月状；整个盆腔与二侧胁腹区均呈密度增深阴影；大量时整个腹部呈现一片弥漫性均匀致密阴影，肝、脾、肾脏等脏器边缘显示不清。

2 鉴别诊断

2.1 假性气腹的鉴别

横膈下脂肪垫；分叶状膈肌；胃泡影；内脏异位（镜面右位心或左旋心）；膈下脓肿；间位结肠；弥漫性或下肺野局限性肺气肿等。以上正常表现（变异）或疾患均与真性气腹影像类似，一般容易鉴别。

2.2 具有气腹征象而非消化道穿孔的鉴别

腹部手术后；腹腔穿刺术后；输卵管通气术；妇女取膝胸位检查或产后锻炼；妇女严重的呕吐；口腔手术或拨齿后；肺腹腔窦道形成；肺炎和肺外伤等等情况均有可能出现气腹征象，所以具有气腹征象，并一定是胃肠道穿孔，须详细询问病史以免误诊。

3 讨论

X线检查是诊断消化道穿孔最经济、最方便快捷的诊察手段。由于受胃肠穿孔小溢出气体少、穿孔口小、就诊时间延迟少量溢出气体已吸收等诸多因素的影响，X线检查具有局限性，鉴于此应当采取多种检查手段综合利用的方法，根据患者具体各异的病情恰当选择，以提高消化道穿孔的检出率和准确率。另外B超检查、腹腔穿刺亦可以给临床诊断提供有力的佐证。

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