57例重症胸腺瘤患者的围手术期护理

曹野 王洪阳 张旭辉

纵膈肿瘤是胸外科常见的疾病，其中胸腺瘤为绝大多数。我院2000年2月至2009年12月共实施手术切除胸腺瘤91例，其中重症胸腺瘤57例，占51.4﹪。重症胸腺瘤是指肿瘤侵及周围脏器、体积大，多伴有重症肌无力症状等［1］。手术难度大，术前、术后管理复杂，因此重症胸腺瘤的护理在纵膈肿瘤切除中至关重要。全组57例重症胸腺瘤患者，均行手术治疗，除2例出现肌无力危象于术后第7天死亡外，其余均痊愈出院，效果良好、未见复发。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组57例，其中男30例，女27例，年龄17～72岁。根据TNM分期:II期20例，占35.1﹪，Ⅲ期19例，占33.3﹪，IV a期13例，占22.9﹪，IVb期5例，占8.7﹪。本组26例患者因咳嗽、胸痛、胸闷、乏力、心悸就医，CT检查时发现前纵膈肿块。7例因复视、呼吸困难、咀嚼无力、四肢无力等重症肌无力症状就医，诊断为胸腺瘤合并重症肌无力。5例因颈静脉怒张、颜面水肿、单侧（或双侧）上肢肿胀、胸壁静脉曲张就医，诊断为胸腺瘤侵及上腔静脉及无名静脉。19例无任何症状，仅体检时X线检查发现。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理 ①术前常规准备 术前戒烟2周以上，指导患者进行有效咳嗽和深呼吸［2］;做好碘过敏试验及解释工作;了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难的症状和程度;吞咽乏力者给予静脉营养支持以改善营养不足;遵医嘱术前给予服用胆碱能药物，并严密观察用药后反应。②心理护理护士与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，理解具体问题。对手术持有疑虑的患者，护士应关怀、鼓励，就病情施行手术的必要性，对比非手术治疗的效果，术后恢复过程和预后等，耐心和患者交谈，使其增强对手术治疗的信心。

1.2.2 术后护理 ①按全麻术后护理常规严密观察生命体征、瞳孔、意识、血氧饱和度及动态心电监护，尤其注意呼吸的深度和频率变化［3］，做好记录，防止发生肌无力危象，做好再次气管内插管的抢救准备工作。②呼吸道的护理良好的呼吸道护理是防止胸腺瘤合并重症肌无力的关键。充分有效给氧至患者完全清醒、自主呼吸平稳、肌力恢复良好时拔除气管插管。出现呼吸肌无力时，应立即监测血氧饱和度与血气分析，必要时应用呼吸机辅助呼吸，彻底清理呼吸道分泌物，维持气道通畅［4］。生命体征平稳后采取半卧位，指导患者进行有效排痰和深呼吸，每天给予3次雾化吸入。③重症肌无力危象的观察与护理胸腺手术虽能使肌无力的症状得到改善，但多数患者症状不能立即缓解，同时手术、麻醉药物还可诱发重症肌无力。所以护士应密切观察并认真倾听患者的主诉，正确判断及时通知医生给予处理。重症肌无力危象分为三种类型。肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧，严重者引起急性呼吸衰竭，试验注射腾喜龙，肌力增强，支持此诊断。此型的特点是由于新斯的明用药不足所致，胆碱能危象是由于注射新斯的明过量所致，主要表现为呼吸道分泌物大量增多，注射本药后肌无力危象症状反而加重，停药后肌无力症状逐渐好转，因此应停用一切抗胆碱酯酶药物。反拗危象指应用大量抗胆碱酯酶药物或完全停用此类药物均不能缓解，患者呼吸肌麻痹逐渐加重。掌握抗胆碱酯酶药物的给药途径及剂量，防止胆碱能危象的发生。密切观察患者是否出现流涎、出汗、心率减慢、肌肉震颤等神经系统症状是判断胆碱酯酶抑制剂用量不足或过量。④胸腔闭式引流的观察 胸腺瘤切除术多为胸骨正中切口，要特别注意有无两侧胸膜破裂。胸腺瘤摘除术应放置纵膈引流管和胸腔引流管，应保持其通畅，避免脱出。注意观察引流液的颜色、性质及量，伤口是否有出血，特别是应用抗凝剂患者，如术后引流量多、疑有渗血者，应根据出凝血时间、凝血酶原时间监测结果，遵医嘱调整肝素或鱼精蛋白的量。术后如发现两肺呼吸音不对称，疑有继发性气胸时［5］，应立即报告医生，本组无继发性气胸发生。⑤用药护理胸腺瘤切除术后患者禁用肌松剂和中枢抑制剂药物，如吗啡、杜冷丁、冬眠灵及巴比妥类等，以免诱发重症肌无力。

2 结果

本组经过积极治疗和有效的围手术期护理，除2例肌无力危象于术后第7天死亡外，其余患者术后病情康复顺利，均痊愈出院，发生率仅为3.5﹪。

3 讨论

重症胸腺瘤切除术是纵膈外科中术后并发症最多、最危险的手术之一。本组57例重症胸腺瘤患者均有不同程度的临近器官、组织压迫和浸润，但术前检查均未有远处转移征象，手术彻底切除后，效果满意。经过全体医护人员术前、术后的精心护理未发现任何并发症，5例缓解了上腔静脉压迫症状，9例提高了患者的生存质量，36例延长了患者的生存期，保证了手术的效果。

［1］徐波.肿瘤护理学.北京:人民卫生出版社，2008:217.

［2］李学增.外科护理学.北京:人民卫生出版社，1994:281.

［3］李京珍.开胸术后病人肺功能改变的原因分析及护理对策.护理研究，2008，22 （5B ）:1256-1257.

［4］孙桂芝，芦桂芝，黄方全.肺恶性肿瘤经心包内行全肺切除患者的术后护理.中华护理杂志，2003，38（7）:520.

［5］黄孝迈.现代胸外科学.北京:人民军医出版社，1997:407.