从老年人用药现状及药代动力学特点谈合理用药的注意事项

石 芳 柯贤柱

中国做为世界上老年人口最多的国家，老年人的医疗保健问题备受注目，特别是在老年人合理用药问题上，如何合理使用药物、提高药物疗效、降低药物不良反应，提高老年人生活质量等方面越来越受重视。

1.老年人基础性疾病较多，而在用药方面存在很多的问题

1.1 用药时间、剂量的不确定性 随着年龄的增长，老年人的脑组织出现不同程度的退化，导致老年人行为和反应速度的改变，如记忆力下降、注意力不集中、行动不便，在用药的时间、剂量、方法、种类等问题上会出现模糊不清，导致多服、漏服、误服、断药等现象。

1.2 缺乏照料导致用药无依从性 现代社会各行业之间竞争激烈，导致现代人生存压力大，家庭主要劳动力都疲于应对生存，使家庭中独居的老人越来越多。独居老人患病后，生活缺乏家人照料，如因各种疾病导致活动不便或自理能力下降，使老人用药无连续性，用药依从性下降。

1.3 偏信药物宣传而盲目用药 当今，药物种类繁多，宣传广告铺天盖地，不少药物广告夸大治疗效果，而忽略药物本身的毒副作用。不少老人偏信药物广告，不执行医生的用药医嘱，自行调整药物，到药店购买广告药物，凭个人以往用药经验或宣传内容服药，这种使用药物的盲目性和不科学性，不但对自身疾病无益，而且延误病情，加重病症，导致更多的用药安全隐患。

1.4 担心药物的不良反应而拒绝用药 大部分药物都有或多或少的不良反应，例如异山梨酯因舒张血管的作用而引起面颊部皮肤潮红，搏动性头痛，眼内压升高;麻黄碱在解除支气管哮喘时，也兴奋中枢神经系统，引起失眠;阿司匹林、消炎痛、保泰松等可诱发十二指肠溃疡，导致出血，甚至可引起穿孔等等;很多老年患者担心药物的不良反应给自己带来新的不适症状，甚至担心诱发其他疾病而拒绝用药。

1.5 以保健食品、滋补品替代药品 保健食品具有食品的性质，是人体机能调节剂、营养补充剂，不能直接用于治疗疾病。滋补品是补充人体所缺乏的营养物质、提高人体抗病能力、消除虚弱症的物品，一般是针对虚症的，常用的有人参、鹿茸、燕窝、蜂蜜、蜂胶、银耳、龙眼肉、鳖等。文化程度高的老人可以通过自身的认知来区别保健食品、滋补品与药品之间的功效。而文化程度低的老人接受能力差，迷信保健食品或滋补品的保健与滋补功能，认为吃了某一方面的保健食品或滋补品，身体健康就得到了保障。

2.影响老年人用药安全的药代动力学特点

2.1 吸收 老年人胃肠道蠕动减慢，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的pH值升高，导致酸性药物增多，吸收减少，胃排空时间延迟;同时，老年人因胃肠道血流减少，药物吸收也会减少。口服药物多属被动转运，与年轻人差异不大，但对于按主动转运方式吸收的药物如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等，因需要载体参与吸收而导致吸收减少。

2.2 分布 老年人的血浆蛋白浓度随着年龄的增长而降低，血浆蛋白的含量直接影响药物与血浆蛋白的结合;由于老年人的血浆蛋白含量降低，药物贮存型减少，而致游离药物浓度增加，药物作用增强。如华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就会有出血的危险。还有，老年人使用苯妥英钠，药物游离型增加，药效增强，毒性增加，清除加快，维持时间变短;除此以外，地高辛、地西泮、洋地黄毒苷等药物的分布容积随年龄增长而降低，代谢减慢，所以要注意减量或延长药物的使用间隔时间。

2.3 代谢 肝脏是药物代谢和转化的主要器官，而老年人的肝脏重量比年轻时减轻15%，功能性肝粒细胞数量减少，肝微粒体药物代谢酶的活性降低，肝脏血流量减少，容积减少。由于老年人肝功能低下，对于一些药物分解的首关效应能力也降低。肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。如普萘洛尔造成肝性脑病，是因为血浆中游离的普奈洛尔多而造成心输出量减少，供应脑细胞组织的血流量减少，引起大脑供血不足，出现头晕、昏迷等症状。综合以上因素，导致药物在体内的转化过程减慢，血浆半衰期延长，代谢分解和解毒能力明显降低，容易受到药物的损害，故老年人在应用主要经肝脏代谢的药物时，用药剂量应为年轻人的1/2～2/3。

2.4 排泄 老年人随着年龄的增大，肾脏功能会发生改变，可出现纤维化和玻璃变性，肾小球基底增厚，肾小动脉壁弹力纤维明显增多增厚，弹性降低;肾小管细胞脂肪变性，基膜变厚，部分肾小管萎缩或扩张，肾小球、肾小管功能降低，肾血流量减少。由于肾功能随着年龄的增大而功能下降，主要经肾排泄的药物在老年人体内消除缓慢，血浆半衰期延长，容易蓄积中毒，特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药、普萘洛尔等药时。

3.老年人的用药原则

3.1 合理选择药物原则 老年患者用药要有明确的用药指征，即用药要有明确的治疗目的和适应症。在全面了解老年患者的病史、体征及相关辅助检查的结果，了解既往和现在的用药情况，在做出正确的临床诊断后，再根据临床需要对症下药，合理选择药物品种，使临床用药有据可循，有据可依。

3.2 小剂量原则 老年患者初始用药应从小剂量开始，然后缓慢增量到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个半衰期，以获得更大疗效和更小副作用为准则。

3.3 剂量个体化原则 老年患者用药对比其他年龄患者，个体化差异更为明显，用药时应根据老年患者的心理、生理、病情的严重程度等，制订切实可行的用药方案。

3.4 药品种类简化原则 同一患者往往出现多种疾病或同一疾病出现多种症状，针对患者的主要疾病或出现的主要症状，有的放矢的用药，需要联合用药时应有明确的指征与种类，联合用时药效增加，药物的不良反应也随之增加，而且药品的种类越多，不良反应也越多，反之，用药总类越少，不良反应也越少。

3.5 药物治疗适度原则 患急性疾病的老年患者，病情好转后应及时停止服药，不要长期服药，因为药源性疾病的发生与药物的疗程与剂量密切相关，而且长期使用一种药物容易产生耐药性，使药效降低。对于老年高血压伴动脉粥样硬化的患者，血压降至135/85mmHg左右即可，如更低会影响脑血管及冠状动脉的灌注，甚至诱发脑卒中。如需长期使用某种药物，应定期到医院检查用药情况与病情是否相符，定期检测肝、肾功能，以便及时调整或停药。

4.选择最适宜的服药时间

服药时间应顺应人体的生物钟规律，一般利尿剂、肾上腺皮质激素类、抗高血压药、抗抑郁药、驱虫药、盐类泻药、氨茶碱等宜清晨给药，胃黏膜保护药、促胃动力药、利胆类、抗酸药、降糖药、抗生素类等宜餐前服用，助消化药、减肥药、肝胆辅助用药(如熊去氧胆酸等)宜餐中时服药，非甾体抗炎药、维生素类、H2受体阻断剂等宜餐后服用，平喘药、催眠药、血脂调进药、抗过敏药等宜睡前服用。因此，选择最适宜的服药时间，可以增强药物的治疗效果，提高生物利用度，减少和规避药物的不良反应。

5.提高老年人用药的依从性

提高老年人用药依从性，是药物达到预期治疗效果的关键。要提高老年患者的依从性，首先应建立良好的医患关系，取得患者对医务人员的信任，建立朋友般的医患关系，经常与老年患者沟通，主动关心老人的心理状况、家庭状况、生活状况，帮助老人克服困难，建立良好的心态，保持心情愉悦，树立战胜疾病的信心;其次，加强对老年患者的健康宣教，帮助老人正确面对疾病，正确认识药品的治疗作用与不良反应，建立科学的用药方案，指导老人正确服用药物，消除患者的疑虑，对毒副作用大的药品或一些特殊用药应详细交待;另外，对于行动不便、记忆力差、视力不佳、听力减退或独居的老年患者，应争取家属的配合，由家属或亲友协助监督老人用药，最好能取得社区服务机构的帮助，定时监督和提醒老人用药。

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2 沈晓霞.影响老年患者服药依从性的因素及护理对策［J］.中国误诊学杂志，2011，11:7701 －7702.

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