超声联合弹道经皮肾镜碎石术治疗肾铸型结石的手术护理配合

孙红玲 陈 瑜 梁莹珠

（广州医学院第一附属医院微创中心手术室，广州 510000）

经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石由于结石体积大、分布范围广、常合并泌尿系感染等因素，手术时间较长，手术难度较大，手术并发症的发生率相对较高［1］。2010年10月～2012年1月，我院采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗68例肾铸型结石，手术效果满意，现将手术的护理配合体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，男43例，女25例。年龄21～65岁，平均42岁。结石直径5～11.3 cm；左侧38例，右侧30例。术前常规行B超、腹部X线片、静脉肾盂造影或CT确诊。轻度肾积水27例，中度33例，重度肾积液8例。合并高血压病5例，糖尿病3例，冠心病3例，肾功能不全4例。

1.2 手术方法

连续硬脊膜外腔麻醉或气管插管全麻。先取截石位，患侧逆行插入并留置F5输尿管导管后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕（10～15 cm）或调整手术床，使腰部成低拱形。根据C形臂X线定位和结石的具体情况选择肋间隙及穿刺点，术中沿输尿管导管注入造影剂后用C形臂X线机定位，以F18肾穿刺针穿刺，肾积水不明显者逆行注水，拔出针芯见尿液流出后置入0.032英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，以F2递增，扩张至F26，留置F26的塑料外鞘，建立经皮肾取石通道。采用Olympus F22经皮肾镜，瑞士EMS第3代超声弹道碎石装置粉碎结石，利用负压吸引和液压灌注泵冲洗出小结石。结石取净后通过斑马导丝逆行插入双J管，留置F24硅胶管作为肾造瘘管。有残余结石者，可考虑再次取石或以后行ESWL，双J输尿管导管视具体情况保留1～4周。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 术前心理护理及体位训练是确保手术顺利完成的关键［2］。术前一天访视，耐心细致地回答患者的疑问，消除患者对手术的顾虑，使其能以较放松的心态面对次日的手术。教会患者练习俯卧位姿势，俯卧位时胸前垫一软枕，双手臂放松自然放置于头部两侧，颈部放松，头部可以根据患者的舒适程度更换方向。

1.3.2 术中配合 ①合理放置各种仪器并确定各种仪器均处于正常工作状态。截石位逆行置管时，一般将摄像系统置于术者的右上方，灌注泵置于术者的左上方，器械车置于术者的后方或右下方，由助手协助传递器械。由截石位转为俯卧位后，术者在患者的术侧，迅速将摄像系统置于术者对面的右上方，灌注泵置于术者的左上方，EMS碎石机置于术者的右边并连接负压吸引器，器械车置于术者的后方。②合适的手术体位在手术过程中对手术病人的安全、手术操作有重要作用［3］。麻醉成功后协助患者取截石位，留置F5的输尿管导管后再取俯卧位。俯卧位时腹部垫软垫，垫高10～15 cm以突出穿刺部位及限制肾脏随呼吸活动，双手臂置于垫有软垫的可调节托手架上，远端关节低于近端关节在肘部，膝关节及小腿下垫软垫，踝部背曲，足趾悬空［4］。气管插管全麻的患者则在头部下置啫哩头垫，并避免压迫眶上神经和耳朵。术中加强巡视头垫位置是否正确及病人皮肤，防止压疮。③熟练使用超声碎石机。瑞士EMS碎石机把超声碎石和弹道碎石2个功能做了一个组合，既可以单独工作又可联合使用，使复杂性结石在碎石的同时通过超声碎石吸出，结石直接排出到收集器中，缩短了手术时间，也使排净率得到提高［5］。术中一般先用气压弹道碎石系统在短时间内将较大、较硬结石击碎，再用超声碎石系统或联合使用弹道与超声2个系统将结石粉碎并清除［6］。根据手术需要设定各种参数。单纯超声或单纯弹道碎石时，超声部分能量设置60％，占空比（单位时间内脉冲输出时间所占的比例）设置80％～100％，弹道部分能量设置80％，频率设置8～12 Hz。超声弹道联合碎石时，超声部分能量设置60％，占空比设置80％～100％，弹道部分能量设置80％，频率设置6 Hz。在EMS的使用过程中主动负压吸引清石功能是其主要优势［5］。中心负压压力设置在0.025～0.045 MPa，并及时更换已满的虹吸瓶，以免影响手术进程。液压泵设置为恒流，以形成连续较强水流，使视野清晰及时将碎石冲出，冲洗时及时更换3 L袋装盐水，避免气体进入影响视野及手术进程。④注意病人的生命体征和引流液的变化。经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型结石，因手术时间长，手术出血量难以观察，术中必须密切注意生命体征的变化，若术中出现心率加快，血压下降时，或尿液或冲洗液为鲜红色，且进行性加深时，甚至形成血凝块时，应及时告知医生，及时做出判断，中止手术。⑤注意患者保暖。经皮肾镜取石术治疗肾脏铸型结石，手术时间较长，术中使用冲洗液数量较大，可致术中低体温。因此，尽量为病人覆盖布类保暖，注意使用加温的灌洗液，随时监测患者的体温变化。

1.3.3 术后护理 术后仪器消毒保养：术后仪器的合理保养能延长仪器的寿命，减少术中更换安装器械的时间，有利于减少手术时间。重视内镜器械的清洗与消毒灭菌，我院采用过氧化氢等离子消毒机对EMS器械进行消毒灭菌，每次灭菌时间大约为1 h。

2 结果

68例均顺利完成手术，其中40例一期手术完全清除结石，28例行二期经皮肾镜术；采用单一通道取石33例，2个通道取石29例，3个通道取石6例。手术时间55～210 min，平均94 min。术中出血量100～600 ml，平均184 ml。1例使用冲洗液120 L。2例因术中肾镜摆动角度过大出血，分别输血2、4 U，及时中止手术；1例出现感染性休克，经抗炎等对症处理后治愈；未出现邻近器官损伤、体温降低、下肢深静脉栓塞、压疮等其他并发症。

3 讨论

本组2例术中出血主要是术中肾镜摆动角度过大，因此，术中巡回护士须严密观察手术的进程，注意观察医生手中肾镜的摆动角度，如发现肾镜摆动角度太大、引流液颜色逐渐加深，甚至出现生命体征不稳定时，须及时提醒医生中止手术。本组1例术后出现感染性休克，主要与患者术前合并尿路感染相关。因此，对于术前合并感染的患者，须提醒医生减少术中高压灌洗，尽量缩短手术时间。

术前访视时通过对患者的评估，预测手术的可能方式及大概时间，可以为该手术护理配合赢得主动权，及时做好充足的准备，更好地配合术者顺利完成手术。铸型结石手术时间较长，在手术护理配合上尽可能减少不必要的时间浪费是保证手术顺利完成的一个重要方面。大通道经皮肾镜联合EMS取石要求手术室护士必须熟练掌握设备及器械，能根据手术过程的变化和术者的要求迅速调整仪器参数，充分了解手术过程，才能与术者共同配合确保手术顺利进行，提高手术护理质量。为节省台上组装器械的时间，平时应加强练习组装。术后对EMS器械的合理保养是一项重要工作，只有保证器械的连续可用性，才能保证术中减少更换、重新组装所耗费的时间，保证手术的质量。

1 曹赟杰，宋广来，徐仁芳，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗感染性肾结石.中国微创外科杂志，2008，8（8）：709－711.

2 张 艳.心理及体位护理干预对经皮肾镜取石术的影响.齐鲁护理杂志，2006，12（3）：511－512.

3 贾海燕.手术体位在手术中的作用.护理研究，2005，19（3）：471－473.

4 别逢贵，李柳英，戴红霞，等.建立标准手术体位的实施探讨.护士进修杂志，2006，21（3）：285－286.

5 聂海波，包国昌，高志明.经皮肾镜混合动力碎石清石术治疗复杂性肾结石.内蒙古医学杂志，2007，39（10）：1251－1252.

6 曾小明，李建兴，陈范昶，等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察.临床泌尿外科杂志，2007，22（6）：407－409.