经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤

郭振峰 任红岗

（山西省临汾市人民医院神经外科，临汾 041000）

既往垂体瘤的治疗主要是经翼点或额下开颅手术，随着显微技术的发展，大部分传统开颅手术逐渐被经唇下蝶窦及经单鼻孔蝶窦入路手术所取代。我们2004年10月～2011年2月应用单鼻孔蝶窦手术治疗垂体腺瘤36例，现将经验总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男14例，女22例。年龄18～76岁，平均37.9岁。病程2个月～18年，平均7.2年。视力、视野障碍16例，闭经13例，月经减少1例，溢乳10例，肢端肥大13例，性功能减退5例，头痛17例，多饮、多尿3例，动眼神经麻痹1例，糖尿病3例。

垂体激素检查示：无功能腺瘤6例，泌乳素（PRL）增高 20 例（40～180 ng/ml，平均 75 ng/ml，正常值2.3～14.6 ng/ml），生长激素（GH）增高10例（12～105 ng/ml，平均 40 ng/ml，正常值 0.06～5 ng/m l）。

头颅MRI检查示：垂体腺瘤直径0.5～4.0 cm，其中微腺瘤（直径＜1 cm）6例，大腺瘤（1～3 cm）25例，巨大腺瘤（直径＞3 cm）5例。伴瘤卒中4例。侵入海绵窦9例。

病例选择标准：肿瘤主体在鞍内，肿瘤鞍底进入蝶窦（蝶窦发育良好）为首选。甲介型及未发育型蝶窦为相对禁忌，结合骨质厚度与肿瘤大小、侵犯范围综合考虑。有鼻腔鼻窦急慢性炎症为手术禁忌证。肿瘤鞍底颅脑MRI显示为蜂腰状者、颈内动脉严重包绕者、身体条件特别虚弱不能耐受麻醉者、有生育要求者均予以排除。

1.2 方法

术前3日口服泼尼松5 mg每日2次，术前晚剪除双鼻腔鼻毛。气管插管，静脉全身麻醉，取仰卧位，头部抬高15°。0.01％去甲肾上腺素浸湿的棉片收缩鼻黏膜血管，使鼻腔扩大。脑室镜沿中鼻甲深入于蝶筛隐窝处找到蝶窦开口，切开鼻黏膜1.5 cm，置入单鼻孔窥器，在骨性鼻中隔近根部撑断，沿残端分离双侧鼻黏膜暴露蝶窦腹侧壁。用鼻中隔钳打开蝶窦，找到鞍底，磨开或凿开形成直径1.0～1.5 cm骨窗。根据肿瘤情况扩大鞍底，切开硬膜后用取瘤钳、吸引器、刮圈按先周围后中间的顺序刮除肿瘤。肿瘤大部分切除后，置入30°鼻内镜，观察鞍内、鞍上残余肿瘤，并用侧弯刮圈进一步刮切。肿瘤完全或大部分切除并止血后，瘤腔内填塞明胶海绵或自体脂肪，用涂生物蛋白胶的明胶海绵修复鞍底骨质，涂以生物胶封固重建鞍底结构。复位黏骨膜瓣。鼻腔填塞凡士林纱条压迫止血，术后48 h拔除。

2 结果

手术时间25～120 min，平均45 min。术后一过性脑脊液漏3例（1例留置腰大池引流7天，2例半卧位2周，均治愈），6例暂时性尿崩（术后3～15天恢复）。1例直径＞3 cm的泌乳素腺瘤侵入海绵窦，因术中海绵窦、下丘脑损伤，水电解质紊乱，于术后第7天死亡。无鼻部并发症，无感染。术后3～15 d出院，平均7.5 d。病理结果：无功能腺瘤6例，泌乳素瘤20例，生长激素瘤10例。

术后3个月内MRI示肿瘤全切30例，大部切除（切除＞80％）6例（2例因肿瘤质地硬、韧，4例因肿瘤侵入海绵窦包绕颈内动脉未能全切，包括1例死亡）。30例随访6个月～7年，平均22个月，其中＜1年15例，1～3年8例，3～5年5例，＞5年2例。30例均为有分泌功能者，术后6个月垂体激素水平恢复正常23例。16例视力、视野障碍者较术前均有不同程度改善，视力平均提高0.4（0.2～0.6）；13例闭经者中月经恢复11例，妊娠1例。

3 讨论

垂体腺瘤是发生于脑垂体的良性肿瘤，发生率为（1～7）/10万［1］。既往采用的开颅切除垂体腺瘤的方法由于手术创伤大、出血多、风险大，现一般只用于侵犯到海绵窦的大垂体腺瘤，和蝶窦发育差、无法经蝶手术的垂体腺瘤。随着医学技术的发展，微创手术逐渐普及。但手术方式及适应证的选择十分重要，主要从垂体腺瘤的大小、部位、发展方向及蝶窦的气化程度等多方面考虑［2］。肿瘤的质地、大小、形状、发展方向及海绵窦的侵袭情况是选择手术入路所应考虑的最主要因素，垂体腺瘤的质地较韧者不适合经蝶入路［3］。

经单鼻孔蝶窦入路从一侧鼻孔直接到达蝶窦切除肿瘤，将以往的经蝶入路手术大大简化，应用显微技术经鞍下入路切除垂体瘤，借助中鼻甲与蝶窦腹侧壁的位置关系确定单鼻窥器方向。在骨性鼻中隔近根部离断，分离黏膜暴露蝶窦腹侧壁，缩短了分离鼻中隔的路径；减轻了对鼻黏膜、鼻中隔的损伤；减少了术后由于鼻黏膜萎缩所致嗅觉障碍及鼻中隔穿孔；缩短了手术和麻醉时间；手术暴露时间短，减少了术后感染的发生，术后恢复快，大部分病人次日即可离床活动；减轻了病人的经济负担，同时对容貌无影响，手术时仅切开单侧鼻黏膜1.5 cm，无须缝合。鼻内镜下鼻腔蝶窦径路的路径短，创伤小，手术时间短，术后并发症少，受到神经外科医生的推崇。

我们体会，术前完善的MRI、冠状位CT检查和对其的认真分析尤为重要。两侧蝶窦很少相通，仅有1/4的蝶窦中隔位于中线上，75％的标本有副隔存在［4］，不能以此为中线标志，而应以梨状骨垂直板为标志。冠状位CT能提示蝶窦内有无横隔、纵隔及其与鞍底的关系，手术时尽可能打开鞍底利于肿瘤显露。通过MRI矢状扫描能很好地了解蝶窦的类型，对蝶窦前置型，分析肿瘤与上斜坡的关系，若上斜坡阻碍肿瘤切除，则根据MRI测量数据磨除上斜坡一部分，尽可能暴露肿瘤［5］。术前通过MRI了解肿瘤的生长方向及侵袭部位，了解肿瘤对海绵窦的侵袭情况及双侧颈内动脉海绵窦段间距；在术者脑中将肿瘤与周围结构关系建立“空间立体成像”，刮除肿瘤时就能作到心中有数，避免重要结构损伤；手术过程中自前向后逐步推进要做好每一步操作的充分止血，嗅裂区较窄，容易发生黏膜擦伤，中鼻甲切缘也容易出血，均需要电凝充分凝固出血点。蝶窦口周有蝶腭动脉的分支，先用电凝凝固蝶窦口周黏膜以及将要切除的鼻中隔后上部表面黏膜，再开放窦口切除骨质，有助于减少出血。同样，开放鞍底骨质前凝固其表面黏膜，切开硬脑膜前使用电凝，均为手术在良好的视野下进行提供保证［6］。另外，术中可适当调整扩张器的方向进一步扩大鞍底，更充分暴露肿瘤。在切除肿瘤的过程中，鞍膈若过早陷入鞍内，将给肿瘤的切除带来很多麻烦。我们采取了先刮除肿瘤的后部，再两侧，最后刮除前部的方法，使肿瘤切除后鞍膈才陷入鞍内。术前腰椎穿刺置管，在肿瘤位于鞍上部分下降不理想时，可向蛛网膜下腔缓慢注入生理盐水增加颅压，以利肿瘤下降。如果鞍膈过早陷入鞍内，可用细吸引器（直径1.5～2.0 mm）不堵侧孔减小吸引力，其前方放置一小棉片将鞍膈轻轻推起获得一定的空间切除肿瘤。另外，耐心非常重要，不要过分求快。在见到鞍膈陷入鞍内后，可用生理盐水反复各方向冲洗，一能冲出残余破碎的肿瘤，二能冲洗残腔不利于细菌定植，并可使微小血管收缩利于止血［7］。同时，这段时间有利于鞍外肿瘤组织随着脑搏动向鞍内移动，以便切除残余肿瘤。

垂体瘤系良性肿瘤，生长缓慢，对放射治疗较敏感，术后对残留在海绵窦内的肿瘤行伽马刀治疗，不会产生垂体功能低下，即使术后垂体激素下降不满意，仍然有临床症状，尚可通过药物治疗达到满意效果。本组全切除直径4.0 cm巨大腺瘤2例。我们体会，肿瘤的大小并不是影响全切肿瘤的原因，肿瘤对周围结构的侵袭生长则影响肿瘤的切除，只要肿瘤沿中线生长，就有全切的可能。总之，本术式对脑组织无侵害，对视神经、下丘脑及其他重要结构影响小，创伤小，术后并发症发生率低［8］。术中直视垂体和肿瘤，能分辨正常垂体和肿瘤组织的差异，可以对病理组织进行选择性切除，有利于垂体组织的保留，有利于术后内分泌功能的恢复［9］。手术的目的是解除肿瘤的占位效应，使视神经和垂体区获得充分减压，将肿瘤切除后尽快恢复神经、内分泌功能［10］。手术对病人外观容貌亦无影响，手术路径短，麻醉及手术时间短，对病人打击小，术后恢复快，费用低，值得推广。

1 王忠诚，于春江，只达石，等.神经外科学.武汉：科学技术出版社，1998.489－522.

2 乔占清，马 赛.经鼻内镜鼻中隔蝶窦径路垂体腺瘤切除术的临床观察.肿瘤基础与临床杂志，2010，2（1）：46－47.

3 胡栓贵，张鉴文，黄 新.经单鼻腔蝶窦入路手术切除垂体腺瘤43 例分析.微创医学，2009，4（4）：416－417.

4 邬祖良.经鼻蝶入路的显微解剖和解剖变异及其临床意义（一）.医学研究生学报，1999，12（4）：272－275.

5 Ciric I，Ragin A，Baumgartner C，et al.Complications of transsphenoidal surgery：results of a national survey，renew of the literature，and personal experience.Neurosurgery，1997，40：225－236.

6 陈 峰，倪红斌，刘志坚.鼻内镜下鼻腔蝶窦径路垂体腺瘤切除术.中国微创外科杂志，2010，10（8）：691－693.

7 魏少波，周定标，张 纪，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6（2）：72－75.

8 白 凯，苏永永，刘江峰，等.单鼻孔直接入路经蝶窦显微手术治疗垂体腺瘤.现代中西医结合杂志，2010，19（15）：1850－1851.

9 杨国宽，涂汉军.神经内镜在经鼻蝶入路垂体腺瘤显微手术中的应用.中国临床神经外科杂志，2004，9（5）；333－334.

10 周开宇，王广涛，罗永康，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的并发症及防治.中国微创外科杂志，2010，10（3）：269－272.