电视胸腔镜手术治疗创伤性膈疝

麻成方 李志华 陈 亮 魏春勇 汪礼旭 洪琼川

（深圳市龙岗中心医院 深圳市第九人民医院心胸外科，深圳 518116）

创伤性膈疝是胸腹部外伤中严重的损伤，是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍［1］。由于此病的临床表现复杂，缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器损伤所掩盖而误诊、漏诊，早期正确诊断及外科治疗是治愈本病的关键。电视胸腔镜手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）治疗创伤性膈疝国内报道较少。2005年12月～2011年12月我院对27例创伤性膈疝行VATS膈疝回纳联合膈肌修补术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男22例，女5例。年龄18～56岁，（28.9±7.9）岁。胸闷气促、呼吸窘迫17例；胸腹剧痛5例；休克表现3例；无明显症状常规检查发现2例。急诊入院25例，其中刀刺伤3例，交通伤11例，挤压伤8例，坠落伤3例；2例刀刺伤后早期无明显异常，分别于伤后15、21个月因肠梗阻入院。合并肋骨骨折12例，肺挫裂伤10例，血气胸8例，消化道破裂7例，脾损伤4例，肝脏损伤2例。入院后完善检查，包括胸部X线、胸部及上腹部螺旋CT、消化道造影等检查，明确诊断。

病例选择标准：①生命体征平稳，除胸、腹部损伤外无其他部位的致命创伤；②根据临床表现，辅助检查估计胸腔内无明显的大出血者；③估计胸腔内无合并气管、食管、心脏、大血管等重要脏器损伤；④考虑胸腔内粘连不严重者；⑤双腔气管插管单侧肺通气良好者；⑥术前仅考虑穿透性胸外伤，胸腔镜探查后发现胸腹联合伤。

1.2 方法

全麻，双腔气管插管，健侧单肺通气。右侧垫高45°平卧位。患侧腋前线第6、7肋间以及患侧锁骨中线第5肋间各做一2 cm小切口，分别置入胸腔镜和操作器械。合并腹腔脏器损伤时相应延长切口。胸腔探查均有腹腔脏器不同程度疝入胸腔，膈疝诊断明确，并可见一膈肌裂口，为疝环，裂口出血或血块形成，少数膈疝与周围心包、肺叶、胸壁等粘连。利用内镜分离钩等分离粘连后，内镜钳提起膈肌破裂边缘，清除裂口周围血块，电凝止血，探察疝环较松弛，轻柔地将膈疝回纳入腹腔。提起膈肌裂口（疝环）两端，用丝线8字缝合后prolene线加固缝合。每针必须穿透膈肌全层，注意不要损伤膈肌下面的腹腔器官。如遇膈肌缺损较大，用人工补片填塞膈肌裂口，再用丝线以及prolene线沿环周加固缝合固定。术毕放置1根胸管引流，常规止血关胸。

2 结果

疝入脏器依次为胃14例、大网膜5例、结肠3例、脾脏3例、小肠1例、肝脏1例。1例严重多发外伤，急诊入院时生命体征微弱，因家属强烈要求快速入手术室探查发现左侧膈疝，同时合并脑挫裂伤、肝脾破裂出血、肺挫裂伤出血、肋骨多发骨折，术中抢救无效死亡。4例因合并肝脾破裂大出血，循环不能维持中转开胸；1例因疝囊颈处粘连致密无法游离而中转开胸；其余21例均在VATS下行膈疝还纳联合膈肌修补术。手术时间45～190 min，平均135 min；术中出血 20～680 ml，平均 278 ml。胸腔引流2～5 d，平均 3.5 d；引流量 30～280 ml，平均185 ml。术后住院2～10 d，平均6.5 d。26例随访1～24个月，平均12.5月，无术后复发及迟发性血胸、伤肺膨胀不良、胸腔包裹性积液等与创伤有关的并发症发生。

3 讨论

闭合性胸腹部间接暴力损伤或开放性胸腹部直接损伤均可造成创伤性膈肌破裂。受到暴力时胸腹腔压力差瞬间剧增，腹腔脏器及压力撞击膈肌致其破裂。由于胸腹压差明显，且膈肌随呼吸收缩和舒张，破裂的膈肌一般不能自愈，故主张及早手术治疗［2］。创伤性膈疝诊断一经明确，均需要手术治疗。传统开胸手术创伤大、术后恢复慢、危重患者不能耐受。VATS近年来已广泛应用于临床，适应证不断扩大，Paci等［3］认为VATS是判定膈肌损伤的有效方法，使某些膈疝患者能在伤后早期明确诊断。

结合本组病例我们认为临床怀疑膈肌损伤及膈疝形成，具有以下情况者可考虑行胸腔镜探查［4］：①下胸部、上腹部尤其季肋部创伤怀疑有膈肌破裂，经胸部X线摄片、CT、B超检查仍不能明确诊断者；②胸腹部创伤有肠梗阻症状而腹部平软或有血气胸，胸穿阴性者；③胸腹部创伤一侧胸廓隆起，叩诊鼓音，听诊有肠鸣音、气过水声或经鼻胃管注气时在胸部闻及气过水声；④液气胸行胸腔闭式引流后呼吸状况无明显改善，浊音区无明显缩小，甚至进行性增大者；⑤胸腹部创伤，胸部X线或CT显示胸腔内有来源不明肿块者。

相对于传统开胸手术，VATS具有以下优势：VATS具有深部照明和影像放大功能，视野清晰，可以容易地避开心、肺以及重要血管进行手术，而且疝囊、疝环等结构暴露清楚；在胸腔镜的探查下，可以选择最佳的手术路径，传统的腹部入路由于腹腔内脏器较多，且不容易避开，尤其是右侧膈疝，由于肝脏的阻碍更不利于手术视野的充分暴露，而且在对左侧膈疝修补还要注意避免缝针穿过膈肌误伤心脏。VATS进胸速度快，通过高清晰度和高亮度画面及视野，可更清楚地探查疝入胸腔内组织或器官损伤情况，术中对出血及漏气的处理也比较方便，而且再次探查率低［5］。

VATS可以借助胸廓的骨性支架轻松获得手术空间和视野，而腹腔镜手术则需要建立人工气腹达到足够操作空间。VATS无须切断腹部和胸部呼吸肌，有利于呼吸功能的保留和术后恢复。这对于患者尤其是术前并发呼吸系统疾病患者的术后恢复具有十分重要的意义［6，7］。

我们体会VATS治疗创伤性膈疝也有一定的局限性，本组中转开胸率18.5％（5/27），1例术中死亡，我们分析原因是多方面的，与患者的致伤机制和受伤部位、术者的临床经验、腔镜操作、麻醉技术等均有关系。VATS探查中出现以下情况应该及时果断中转开胸［8，9］：①术中密切观察患者的生命体征，一旦出现生命征不稳定，或较为明显的大出血，或与外观伤情不相符合的血流动力学障碍和休克征象；②结合临床资料显示可能合并气管、食管损伤的时候，应选择开胸探查，以免贻误患者的抢救时机；③腹腔脏器疝入胸腔，粘连致密，胸腔镜下难以分离时应中转开胸；④疝入胸腔内的腹内重要脏器有明显缺血坏死，须做脏器切除，手术操作复杂时应中转开胸；⑤胸腔内外伤情况探查不明或手术野显示不清时应及时中转开胸探查；⑥因双腔气管插管患肺萎陷不良影响操作。

综上所述，VATS为创伤性膈疝的外科治疗提供了一种更安全、更方便、创伤更小的选择，患者承受的手术打击轻、并发症少、恢复快、痛苦轻、疗效可靠、切口美观，有更好的长期效果［10］。术者需要对解剖学十分熟悉，并可以将胸腔镜下二维图像转换为三维解剖结构和手术操作，如果术者达不到以上要求，很难保证手术质量［11］。总之，严格把握手术适应证，VATS治疗创伤性膈疝具有广阔的应用前景，与其他术式比较是否有长期的优势和疗效，还需要更多的病例综合评估。

1 黄文涛，罗占元，陈晓明，等.创伤性膈肌的疹断与治疗.中华创伤杂志，2002，18（12）：737－738.

2 陈祥兴，李本忠，仲维岭，等.创伤性膈肌破裂的诊断和外科治疗.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（3）：381.

3 PaciM，Ferrari G，Annessi V，et al.The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries.World JEmerg Surg，2006，1：30.

4 赵 峰，龚晓成.创伤性膈疝27例临床分析.中华急诊医学，2004，13（8）：565.

5 熊 刚，杨 康，廖克龙，等.电视胸腔镜在急诊剖胸探查术中的应用.重庆医学，2004，33（12）：1796－1797.

6 李忠旺.胸腔镜辅助小切口在胸部外伤中的应用探讨.蚌埠医学院学报，2006，31（3）：273－274.

7 Chen W，Chen L，Qiang G，et al. Using an image－guided navigation system for localization of small pulmonary nodules before thoracoscopic surgery：a feasibility study.Surg Endosc，2007，21（10）：1883－1886.

8 王向辉，黄江平，孙成耘，等.电视胸腔镜手术微创治疗创伤性膈疝23例临床体会.海南医学，2011，22（19）：56－57.

9 张 健，禹 亮，常 浩，等.电视胸腔镜在穿透性胸腹联合伤中的应用.中国微创外科杂志，2008，8（7）：601－602.

10 Ben－Nun A，Orlovsky M，Best LA.Video－assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma：long－term benefit.Ann Thorac Surg，2007，83（2）：383－387.

11 何建行，主编.微创胸外科手术与图谱.广州：广东科技出版社，2005.1－10.