电视胸腔镜食管良性病变手术20例

彭丽君 曾 伟生 乔贵宾

（广州军区广州总医院胸外科，广州 510010）

电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其创伤小、术后并发症少、病人恢复快等优点广泛应用于临床。自1992年Pellegrini首先开展食管良性疾病的胸腔镜手术以来［1］，目前VATS几乎涵盖了各种食管疾病的外科治疗，尤其对食管良性疾病的治疗取得了满意的临床效果。本文回顾分析我科2005年3月～2011年3月20例VATS治疗食管良性病变的临床资料，总结临床应用经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男14例，女6例。年龄22～73岁，平均43.7 岁。

良性肿瘤10例：单发9例，多发1例。均以进食哽噎为主要症状。无明显阳性体征。均经上消化道钡餐、胃镜、胸部CT，2例联合食管内超声内镜检查确诊。位于食管下段5例，食管中下段多发1例，中上段4例。肿瘤呈圆形、椭圆形4例，分叶状3例，生姜形2例，树根样1例。肿瘤最大径0.5～8 cm，其中≤2.0 cm 3例，2.0～5.0 cm 6例，≥5.0 cm 1例。术前临床诊断均为食管平滑肌瘤。

贲门失弛缓症6例：均有吞咽困难、进食后反酸及体重减轻，经上消化道钡餐、胃镜、胸部CT确诊。

膈肌食管裂孔疝3例：以反复剑突下疼痛为主要症状，上消化道钡餐、胸部CT确诊，均为Ⅰ型（即滑动性食管裂孔疝，指平卧或头低位时胃食管连接部经食管裂孔进入纵隔，当改变体位时可自行回纳）。

外伤致膈肌损伤1例，为车祸伤后即行CT检查诊断膈肌破裂伴肋骨骨折，行上消化道钡餐确诊。

VATS病例选择标准：食管肿瘤为椭圆形或圆形，直径2～5 cm最佳，且肿瘤位于食管固有肌层内；外伤后不伴有大出血或重要脏器损伤的单纯性膈肌损伤；食管周围无严重炎症的贲门失弛缓症；食管裂孔疝Ⅰ型，且周围无明显炎症、粘连。

1.2 方法

留置胃管，全身麻醉，双腔气管插管单肺通气，侧卧位。根据病变的位置，下段肿瘤或左侧膈肌损伤采取左胸入路（15例），中段、上段肿瘤或右侧膈肌损伤采取右胸入路（5例）。采用3个1.0cm切口，肩胛线内侧2 cm左右的第7、8或9肋间切口为进镜口，第3肋间腋前线及第5肋间腋后线各一个为操作口，必要时根据病变的位置将其中一个操作口扩大为5 cm左右的小切口。

食管良性肿瘤切除术：食管下段5例、中下段多发肿瘤1例均采用左胸入路，中上段肿瘤4例采用右胸入路。进胸探查后将肺向前牵拉，显露后纵隔的食管床并用电刀纵行切开纵隔胸膜，用卵圆钳探查肿瘤后，电刀准确切开食管肌层至肿瘤表面，用吸引器钝性剥离肿瘤，必要时用卵圆钳提起肿瘤以便肿瘤的完整摘除。肿瘤摘除后将食管床内注入少量盐水，嘱护士从胃管内注入气体，观察肿瘤摘除处有无气泡以判断有无黏膜破损。

食管肌层切开术（Heller术）：6例贲门失弛缓症均采用左胸入路。进胸后将肺向前上方牵拉，显露下肺韧带并切断，打开纵隔胸膜后，用电凝钩纵行切开食管肌层，再将环形肌勾起切断，使食管黏膜充分膨出，切开范围同开胸手术。同样胃管内注气检查有无黏膜破损，也可用食管镜检查。

食管裂孔疝修补术：3例，左胸入路，游离食管下段并悬吊，切开疝囊，还纳疝内容，解剖出食管裂孔，用内镜缝合针修补并加固裂孔。

膈肌修补术：右胸入路，进胸探查明确后用内镜缝合针缝合膈肌全层。

2 结果

本组20例手术过程顺利。10例食管良性肿瘤手术时间55～152 min，平均116 min，其中1例食管多发平滑肌瘤，呈树根样缠绕生长，手术开始便将一个操作口延长至3 cm以便于完全切除肿瘤，10例术后病理均提示为平滑肌瘤。Heller术6例，手术时间50～115 min，平均72 min，1例术中损伤食管黏膜，将一个操作口延长为5 cm小切口，用4号丝线缝合，并留置胃管，3天后给予流质饮食，未损伤黏膜者术后6 h给予流质饮食。食管裂孔疝修补3例，手术时间分别为78、95、108 min。膈肌修补1例，手术时间72 min。20例均放置胸腔引流管，2～3天后拔除引流管，住院时间4～9 d，平均6 d，无严重并发症发生。20例随访2～62个月，平均31个月，其中＜12个月2例，12～36个月13例，＞36个月5例。无明显进食哽噎、食管反流等症状出现或复发。

3 讨论

食管手术的方法主要有传统开胸、小切口和电视胸腔镜手术，传统开胸手术方法已经相当成熟，但其创伤大，对于部分食管病变来说存在“小手术大切口”的问题。电视胸腔镜技术自20世纪90年代以来取得了重大进展，1993年前后国内多家医院开始开展胸腔镜手术治疗食管病变，2000年曲家骐等［2］报道了电视胸腔镜手术治疗食管疾病55例，王俊等［3］报道电视胸腔镜手术治疗食管良性病变29例，蒲强等［4］报道了18例胸腔镜治疗食管良性疾病，病种涵盖了临床常见的食管良性疾病，术后恢复快，治疗效果满意。赵虎等［5］对比了胸腔镜手术与小切口开胸手术的手术时间、术后胸腔闭式引流时间、胃肠减压时间及术后住院时间，两组间差异无显著性。Zaninotto等［6］报道 1999～2005年间施行VATS食管平滑肌瘤摘除术11例，术后中位随访27个月，除1例术后6个月内镜发现假性憩室外，无其他异常。近几年，VATS还被应用在食管癌手术中。Tsujimoto等［7］对比27例传统开胸和22例VATS食管癌手术，VATS食管癌手术由于创伤小，缩短了患者在重症监护室的时间，减轻了因巨大创伤引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。

电视胸腔镜手术治疗食管良性疾病的操作并不复杂，关键是选择好适应证。目前国内外大多数学者认为，肿瘤为椭圆形或圆形、直径2～5 cm、肿瘤位于食管固有肌层内为VATS最佳手术适应证，也是手术成功的前提和关键［8～11］。Luh 等［12］报道VATS治疗12例食管平滑肌瘤，肿瘤位于胸廓出口至食管胃结合部的胸段食管，大小1～8 cm，手术时间70～230min，中位95min，4例行4～6 cm小切口辅助，术后随访12～98个月，无死亡或食管漏引起脓胸等严重并发症，症状均得以改善。手术入路和切口根据肿瘤的位置及术者的习惯，一般中、上段食管良性疾病选择右胸入路，下段食管良性病变选择左胸入路，膈肌损伤修补术根据膈肌损伤的部位选择，本组1例为右侧膈肌损伤，故选择右胸入路。

VATS食管良性疾病手术最常见的并发症为食管黏膜破损。国内外学者总结了一系列的预防方法并被广泛应用，如术中采用双腔气管插管、单肺通气、食管镜探查支撑病变食管等。若食管黏膜破裂，应及时采用4号丝线缝合、修补。本组1例在进行食管下段肌层切开时损伤食管黏膜，采用4号丝线缝合，术后胃肠减压3天后给予流质饮食，逐渐转为普食，恢复良好。

综上所述，VATS适用于食管良性病变，但应选择适应证。

1 Pellegrini C.Thoracoscopic esophagomyotomy：initial experience with a new approach for the treatment of achalasis.Ann Surg，1992，216（3）：291－296.

2 曲家骐，高 昕，滕 洪，等.胸腔镜微创外科治疗食管疾病.中华胸心血管外科杂志，2000，16（5）：286－288.

3 王 俊，刘 军，李剑锋，等.食管良性疾病的胸腔镜手术.中华胸心血管外科杂志，2001，17（3）：149 －151.

4 蒲 强，刘伦旭，王 允，等.胸腔镜手术治疗食管良性疾病18例报告.中国微创外科杂志，2009，9（5）：424－425.

5 赵 虎，刘桐林.电视胸腔镜与小切口开胸手术治疗食管良性疾病的比较.中华外科杂志，2007，45（22）：1533 －1535.

6 Zaninotto G，Portate G，Costantini M，et al.Minimally invasive enucleation of esophageal leiomyoma.Surg Endosc，2006，20（12）：1904－1908.

7 Tsujimoto H，Takhata R，Nomura S，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for esophageal cancer attenuates postoperative systemic responses and pulmonary complications.Surgery，2012，Jan 11.［Epub ahead of print］

8 曲家骐，高 昕，滕 洪，等.电视胸腔镜手术治疗食管良性疾病76例.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13（5）：352－354.

9 王凤奎，张 鹏，冯华青，等.食管平滑肌瘤外科治疗2例体会.实用临床医学杂志，2005，9（3）：95.

10 Mutrie CJ，Donahue DM，Wain JC，et al.Esophageal leiomyoma：a40 year experience.Ann Thorac Srug，2005，79（4）：1122 －1125.

11 Priego P，Lobo E，Alonso N，et al.Surgical treatment of esophageal leiomyoma：an analysis of our experience.Rev Esp Enfem Dig，2006，98（5）：350－358.

12 Luh SP，Hou SM，Fang CC，et al.Video-thoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma.Word JSurg Oncol，2012，10（1）：52.