腹腔镜下胆总管切开取石胆总管一期缝合36例分析

王家兴 林龙英 李 捷 杨 志 马 良

（四川省攀钢总医院普外科，攀枝花6 17023）

有10％～18％的胆囊结石病人合并胆总管结石，传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石T管引流术。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜胆总管切开取石胆总管一期缝合已在临床广泛应用，我院2009年4月～2011年6月成功实施腹腔镜胆总管切开取石胆总管一期缝合36例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男13例，女23例。年龄21～71岁，平均45.7岁。右上腹疼痛急性发作8例，病程6～23 h，平均13.2 h；择期手术28例，病程1.5～9个月，平均6.4月。有腹痛病史21例，黄疸32例，发热18例。术前均行B超或CT及MRCP检查，胆总管直径1.2～2.8 cm，平均1.6 cm。术前诊断胆囊结石合并胆总管结石27例（胆总管结石直径0.2～0.8 cm，平均0.4 cm；胆囊结石直径0.6～2.5 cm，平均1.8 cm），原发性胆总管结石9例（胆总管结石0.2～1.5 cm，平均 0.8 cm）。

病例选择标准：①不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎；②胆总管直径＞9 mm；③术中确认取净结石；④胆总管通畅；⑤胆总管末端无狭窄。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 腹腔镜为Stryker高清系统，胆道镜为富士能电子胆道镜，外径5 mm。

1.2.2 手术方法 围手术期处理同常规手术。半坐卧位。气管插管静脉复合全身麻醉。四孔法。闭合法建立气腹，压力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。脐下缘10 mm trocar为观察孔，剑突下12 mm trocar为主操作孔，脐左上缘5 mm trocar为副操作孔，右侧腋前线髂前上棘与肋缘下连线的中点5 mm trocar为副操作孔。入镜后首先观察胆囊及胆囊三角的情况，解剖显露胆囊三角，夹闭胆囊动脉，游离胆囊管，在胆囊管根部夹闭胆囊管，避免操作过程中结石落入胆总管内，胆囊管暂不离断，以备牵引。解剖出十二指肠上段胆总管，向下推开十二指肠，细针穿刺证实为胆总管，锐性切开胆总管前壁，长0.8～1.5 cm，上下两端各用4-0薇乔线缝合1针牵引。从剑突下trocar置入胆道镜行胆总管探查，通过腹腔镜网篮、取石钳、盐水冲洗等方法取出结石。1例因结石嵌顿于十二指肠乳头使用钬激光碎石后成功取出。仔细探查胆总管胆道镜能进入十二指肠，确认无结石残留后探查肝内胆管，一般探查至二级胆管，部分扩张的肝内胆管可探查置三～四级胆管，直至胆道镜不能入镜为止。再次探查胆总管，确认胆管壁无缺损，无絮状物，无夹层及异常开口后用4-0薇乔线间断缝合胆总管前壁，一般缝合3～5针，进针点位于切开边缘约0.2 cm。之后行胆囊切除术。彻底止血后吸净腹腔残余液体，仔细检查胆总管缝合处有无漏胆，若有则加固缝合1针。Winslow孔置引流管1根，从腋前线5 mm trocar副操作孔引出。

2 结果

36例行腹腔镜胆总管切开取石胆道一期缝合均获成功，无中转开腹。手术时间43～96 min，（63±22）min。术中出血 20～35 ml，（23±6）ml。术后胆漏2例（5.6％），引流量20～60 ml/d，无发热、腹膜炎表现，B超检查未见腹腔积液，1例引流6 d，1例引流8 d后自愈。术后住院7～10 d，平均7.7 d。32例术后随访3～26个月，平均16.2月，B超检查未见残石及胆管狭窄。

3 讨论

内镜下Oddi括约肌切开术（EST）存在一定的失败率，部分患者在一段时间后容易出现反流以及壶腹部瘢痕狭窄。EST只能处理胆总管结石，对胆囊结石合并胆总管结石的患者往往需要2次手术。腹腔镜下胆总管切开取石胆总管一期缝合操作简便，能一次处理胆囊结石合并胆总管结石，而且保存了Oddi括约肌的完整性，在临床应用相对广泛。

传统的胆总管切开取石术强调放置T管引流，目的是胆道引流减压，防止胆漏，使胆管炎迅速消失，并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道。缺点是：刺激胆管引起胆管炎、出血；不利于胃肠道功能恢复；有T管脱出、压迫肠管形成肠外漏的危险；带T管患者的生活质量差［1］；若技术处理不当还会引起胆管狭窄等严重并发症。腹腔镜手术由于腹腔粘连少，窦道形成延迟，放置T管时间明显延长，增加了术后并发症发生的可能。腹腔镜下一期缝合胆总管切口保持了胆道的完整性和正常生理功能，有利于受损的肝功能迅速恢复，术后不带T管，恢复更快，住院实践更短，费用更低，更符合患者需要［2］。

腹腔镜下胆总管一期缝合经过大量临床实践已被证实安全可行［3，4］，但应严格掌握手术适应证，注意手术技巧以降低术后并发症发生率。Tukumura等［5］认为胆管直径＞0.9 mm，术中取净结石，Vater壶腹无狭窄时可以进行腹腔镜下胆总管探查一期缝合。但随着经验积累，范围可逐步放宽，索运生等［6］报道胆总管直径在0.4 cm以上即可行一期缝合。目前，腹腔镜胆总管探查一期缝合术的适应证尚无统一标准，我们体会下列情况可以一期缝合胆总管：①不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎；②胆总管直径＞9 mm；③术中确认取净结石；④胆总管通畅；⑤胆总管末端无狭窄。禁忌证：①肝内胆管结石；②胆管结石未取净；③重症胆管炎急诊手术；④胆管下端充血通畅不佳。术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。本组1例结石嵌顿于十二指肠乳头，强行取石可能导致十二指肠乳头损伤或水肿，采用钬激光击碎结石后顺利取出。

一期缝合前要确保无残留结石，确认胆管壁无缺损，确定胆总管下端通畅。一般胆道镜探查至二级胆管，部分扩张的肝内胆管可探查置三～四级胆管，肝内胆道探查完成后应再次探查胆总管，若有絮状物，术中可采用加压冲洗等方法冲洗胆道。如果术前影响学检查证实无Oddi括约肌狭窄，胆道镜没有必要反复通过十二指肠乳头，以免十二指肠乳头水肿造成胆道压力升高引起术后胆漏［7］。

由于腹腔镜的放大作用，腹腔镜下胆总管的缝合反而变得相对容易，缝合质量接近于显微手术水平。用无创伤缝合针和4-0可吸收缝合线，间断或连续锁边缝合，缝合时针距和边距均为1.5～2 mm，我们体会在1.5～2 mm针距和边距一般不会出现胆漏及胆管狭窄。在没有T管干扰的情况下，胆管缝合更为容易且可靠。缝合时边距控制在1.5 mm，胆管周径总损失＜3 mm，直径减小＜1 mm，即使不置放支撑管，也不易导致胆管狭窄［8］。

对于腹腔镜胆总管探查一期缝合术，外科医生所关注的是胆漏及胆管狭窄的发生率，也是争论的焦点所在。生理状态下胆总管有10～15 cm H2O内压，由胆汁的分泌压及胆道壶腹括约肌形成，压力梯度既防止肠胆反流的弊端，也成为胆总管切口缝合后胆漏发生的基础。因此，控制1.5～2 mm针距、胆道下端通畅是减少术后胆漏发生的主要因素。缝合完成后应仔细检查是否存在胆漏，若存在则加缝1～2针，术后肝下应常规留置引流，即使发生少量胆漏也可通过引流自愈。

我们认为腹腔镜胆总管一期缝合安全可行，能避免置T管带来的弊端，但必须遵循术中取净结石及胆总管通畅的原则，并结合医院设备条件和病人具体病情选用，术者娴熟、精细的操作技术以及术中对上述情况做出判断的经验尤为重要。在适应证掌握得当的情况下，治疗胆总管结石是安全可行的，在有条件的医院可以推广。

1 俞海波，郑晓风，金肖丹，等.胆道探查术后患者生存质量分析.中华肝胆外科杂志，2011，17（9）：735 －737.

2 Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Ann Surg，2008，247（4）：674 －679.

3 茂 竹，孙良希，马善符，等.胆总管切开探查不放置T形管238的临床研究.中华普通外科杂志，2001，16：37－38.

4 禹正杨，何 生，李 静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价：附6个随机对照临床试验的meta分析.中国实用外科杂志，2003，23（1）：41 －43.

5 Tukumura H，Umezawa A，Cao H，et al.Laparoscopic management of common bile duct stones transcystic approach and choledochotomy.JHepatobiliary Pancrate Surg，2002，9（2）：206 －212.

6 索运生，徐 琳，陈安平.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告.中国微创外科杂志，2008，8（10）：942 －944.

7 索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力变化的比较.中国微创外科杂志，2006，6（1）：21－23.

8 尹思能，马 海，李青亮，等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合.腹腔镜外科杂志，2001，6（4）：205 －207.