经脐单孔腹腔镜胆囊切除术56例回顾性分析

刘承利 张洪义 张 辉 张宏义 肖国丰 徐新保 何晓军 肖 梅 孔 亚林

（空军总医院肝胆外科，北京 1 00142）

腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊结石或胆囊息肉样病变的金标准，而腔镜技术的快速进步，也推动了外科手术向更加微创和更加美容的方向发展，无瘢痕手术的探索应运而生。2007年4月Marescaux等［1］完成了首例经阴道内镜胆囊切除术，同年5月Podolsky等［2］完成了首例经脐单孔LC，国内于2008年1月也成功完成了第1例经脐单孔LC［3］，并发表了单孔腹腔镜手术技术专家共识［4］。我们在熟练掌握三孔法LC的基础上，2011年3～12月对56例胆囊结石或胆囊息肉样病变施行经脐单孔LC，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男18例，女38例。年龄22～76岁，（41.9±12.0）岁。胆囊结石34例，有间歇性右上腹部疼痛不适，1例右上腹痛反复发作1个月，B超报告胆囊壁厚0.7 cm，并充满结石，其余33例1个月内无急性发作史；胆囊息肉样病变16例，无明显不适症状，B超示息肉最大直径1.0～1.4 cm；结石合并息肉样病变6例，息肉最大直径0.6～1.2 cm。无黄疸史，无其他严重合并症。1例20年前行胃大部切除术，1例10年前行脐疝手术，3例有阑尾切除史。

病例选择标准：胆囊良性病变，尽量选择无近期急性发作、无上腹部手术史者。

1.2 方法

1.2.1 器械 德国Storz腹腔镜电视摄像系统、冷光源、气腹机、10 mm 30°腹腔镜。可弯曲腹腔镜分离钳、电凝钩、胆囊抓钳及S形5 mm钛夹钳、三通道穿刺套管为浙江桐庐时空候医疗器械公司生产，常规三孔腹腔镜器械。三通道穿刺套管为软性橡胶套管，呈哑铃状，通过内、外环固定于腹壁，有2个5 mm通道用于各进入1把抓钳、分离钳或电凝钩，1个10mm通道用于置入10mm腹腔镜。手术时将2个操作孔置于上方，10 mm腹腔镜置于下方，形成倒三角形。

1.2.2 手术方法 术前准备同常规LC，静吸复合全麻，气管插管或喉罩。仰卧位，头高脚低30°、左倾15°～30°。术者及扶镜手均位于患者左侧。经脐下缘做弧形切口长2.0 cm，切开皮肤、皮下组织，直视下逐层分离进腹，置入专用三通道穿刺套管，CO2气腹压力 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分离解剖胆囊三角，采用胆囊前后三角交替结合方法解剖游离胆囊管及胆囊动脉，分别予5 mm钛夹或5 mm Hem-o-lok夹闭后离断，将胆囊自胆囊床剥离，胆囊床电凝止血，自脐孔将胆囊标本随同三通道穿刺套管一并取出。如胆囊内结石较多、较大，也可以预先将胆囊置入简易标本袋内，将标本袋缝口线自脐孔拉出体外，先取出三通道穿刺套管，再直视下取出胆囊标本，以防胆囊掉入腹腔。不放置引流管，分层皮下缝合脐部切口恢复其形态。

2 结果

56例均成功完成经脐单孔LC，无中转常规LC或开腹手术。手术时间第1例120 min，最长1例为140 min（亚急性胆囊炎并充满结石），其余54例35～90 min，（58.2 ±17.2）min。术中出血量1 例亚急性胆囊炎约50 ml，其余55例5～10 ml。1例术中因三通道套管内端脱出腹膜外，致皮下积气，上至颈部，下至大腿上段，两侧至腋中线，术中动脉血CO2分压最高达76 mm Hg，经紧急降低气腹压力、调整套管，并加大通气后缓解，术后3天皮下积气完全吸收。所有病例术后未发生出血及胆漏等并发症。术后6 h可下地，第2天正常饮食，术后1～4天出院。术后1个月复查，脐部无明显手术瘢痕。术后随访1～10个月，中位数7.4月，无切口感染、切口疝、腹腔积液等并发症发生。

3 讨论

经脐单孔LC最明显的优势在于令人满意的美容效果［5］。我们采用脐下缘弧形切口，长约 2.0 cm，术后由于瘢痕的收缩软化，实际瘢痕不到1 cm。此外，经脐单孔LC术后脐部切口疼痛轻微，分析其原因之一在于脐部切口位于下腹部，较之剑突下戳口痛感轻，原因之二在于经脐单孔切口稍大，取出胆囊时不需要机械性扩张穿刺孔，避免了肌肉拉伸所引起的术后疼痛，特别是对于结石较大或充满型结石患者，优势明显［6］。另外，虽然脐部切口稍大于常规三孔LC，但由于直视下的脐部穿刺孔缝合时层次分明，并未增加术后切口疝、切口出血或感染的可能。我们采用的单孔腹腔镜穿刺套管为一次性橡胶制品，结构简单，造价低，不增加患者负担。

开展经脐单孔LC的技术难点主要有腹腔漏气、视野缺损、器械交叉拥挤、术者操作习惯改变等，这在早期报道的文献中尤为多见［7］，不同作者采用自己的手段解决这些问题，从而也推动了腹腔镜器械的改进，及适合单孔腹腔镜操作的新器械的研制成功。①我们采用的三通道单孔腹腔镜穿刺套管为国产一次性橡胶制品，结构简单，置入及取出腹壁切口均方便快捷，进气快，防漏气效果明显，应用更为方便。在三孔排列上，我们将腹腔镜孔置于下端，2个操作孔置于上端，形成倒三角形，有利于视野观察及减少器械间干扰。②除常规腹腔镜器械外，我们采用国产加长可弯曲电钩及抓钳，虽然在器械进出腹腔时多花时间，但操作及视野观察方便，特别是对肥胖或伴有急性炎症的患者来说往往是手术成功的关键。分离胆囊管及胆囊动脉时，我们常规使用电凝钩，因电凝钩较分离钳解剖更为准确精细，可防止不必要的副损伤，为此，要求电凝钩裸露部分稍长一些，便于穿过胆囊三角以分离出胆囊管。解剖分离时尽量凝、切并用，忌过多撕扯组织，以减少出血及渗血。单孔条件下一旦出血，则严重影响观察及操作，往往只能改行三孔。本组56例除1例亚急性胆囊炎术中渗血稍多外，其余几乎无出血。由于单孔套管孔径限制，夹闭管道只能使用5 mm钛夹，对于夹闭胆囊动脉绰绰有余，但有时胆囊管不易夹闭完全，由于我们没有5 mm腹腔镜，1例采用5 mm软质胆道镜辅助观察，经10 mm通道置入常规钛夹钳夹闭水肿增宽的胆囊管，成功完成了手术。③手术器械的拥挤导致相互干扰，以及操作器械与镜头的联动效应，一直是困扰术者及扶镜手的棘手问题，有时为了调整视野或器械角度，几乎花费了一半的手术时间。我们体会，在熟练掌握可弯曲器械调整使用基本方法的前提下，随着手术例数的增加，术者的经验及助手配合水平的提高，这些问题会有一定程度的解决。当然，术者前期对常规三孔腹腔镜技术的熟练掌握也是必要条件，这也是单孔腹腔镜的学习曲线较短的原因［8，9］。当然，我们所用的穿刺套管及器械仍存在一些缺陷，比如，套管的长径不可调节，对于腹壁较厚的患者套管不能完全进入腹腔。本组1例术中出现明显的皮下积气，上至颈部，下至大腿上段，两侧至腋中线，并出现较严重的高碳酸血症，经紧急降低气腹压力、调整套管，并加大通气后缓解，未造成不良后果。分析原因可能与套管内侧端未完全置入腹腔，或者术中由于腹腔镜由下至上观察，与腹壁角度过小，将橡胶套管内侧面滑出腹膜外（脐下缘腹壁厚度约5 cm）。因此，我们建议经脐切口尽量选择于脐下缘（而不是脐上缘），由于脐部脂肪少，腹壁薄，套管跟随镜身倾斜时不易滑出腹膜外。我们所用的可弯曲器械由于调节构件较多，所以可靠性尚有待于提高，术中常因调节失灵而耽误时间。另外，器械与套管之间摩擦力较大，也影响操作的准确性及灵活性。

早期开展的经脐单孔腹腔镜手术往往严格选择病例，要求非肥胖体型（BMI＜30）、无近期急性发作、无上腹部手术史［10］。我们在病例选择标准上也基本参考了以上意见，但从本组经验看，对于部分肥胖（BMI＞32）、腹部有手术史但粘连较轻，甚至急性、亚急性胆囊炎的患者，在熟练掌握单孔腹腔镜基本技巧的前提下，也是可以完成的。Roberts等［11］2010 年报道56 例经脐单孔LC，BMI18.5～44.6，平均30.2，成功完成 54 例。Raakow 等［12］完成的215例经脐单孔LC中有57例为急性胆囊炎。而Jacob等［13］在比较研究后认为，对于大的中心及有经验的医生，单孔腹腔镜在急性胆囊炎胆囊切除术上是可行的，其手术并发症与多孔法相比无明显差别。

综上，我们认为，经脐单孔腹腔镜手术较好地体现了微创及美容的特点，相比于争论颇多、技术难度更大的经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）来说，是现阶段最具可行性的“no scar”技术。随着手术器械的进一步改进，临床研究的进一步深入，单孔腹腔镜手术必将成为常规腹腔镜手术的重要补充而占有一席之地。

1 Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al.Surgery without scars：report of transluminal cholecystectomy in a human being.Arch Surg，2007，142（9）：823 －826.

2 Podolsky ER，Curcillo II PG，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery-Initial experience of a novelminimalaccessapproach applied across surgical specialties.Surg Endosc，2008，22（Suppl）：S172.

3 朱江帆，胡 海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告.中国微创外科杂志，2008，8（1）：75 －77.

4 张忠涛，郭 伟.单孔腔镜手术技术专家共识.中国实用外科杂志，2010，30（8）：665 －666.

5 Abdel Azeez T，Mahran KM. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy：towards a scarless abdominal surgery.Hepatogastroenterology，2011，58（106）：298 －300.

6 Abe N，Takeuchi H，Ueki H，et al.Single-port endoscopic cholecystectomy：a bridge between laparoscopic and translumenal endoscopic surgery.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（5）：633－638.

7 肖思建，胡三元，张光永.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究.腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：501－504.

8 Qiu Z，Sun J，Pu Y，et al.Learning curve of transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy（SILS）：a preliminary study of 80 selected patients with benign gallbladder diseases.World JSurg，2011，35（9）：2092 －2101.

9 Solomon D，Bell RL，Duffy AJ，et al.Single-port cholecystectomy：small scar，hort learning curve.Surg Endosc，2010，24（12）：2954 －2957.

10 郭 伟，张忠涛，韩 威，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析.中国实用外科杂志，2010，30（4）：304 －306，317.

11 Roberts KE，Solomon D，Duffy AJ，et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy：a surgeon’s initial experience with 56 consecutive cases and a review of the literature.J Gastrointest Surg，2010，14（3）：506－510.

12 Raakow R，Jacob DA.Single-incision cholecystectomy in about 200 patients.Minim Invasive Surg，2011，2011：915735.

13 Jacob D，Raakow R.Single-port versusmulti-port cholecystectomy for patients with acute cholecystitis：a retrospective comparative analysis.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2011，10（5）：521－525.